【中图分类号】R682.1+1 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0102-02颅骨缺损是神经外科较为常见的一种临床问题，因颅骨缺损综合症，脑组织再损伤及容貌美观等，需行颅骨修补。钛网是目前颅骨缺损修补术中常用的修补材料，二维塑形钛网在许多方面优于传统钛网颅骨修补术。我院自2005-01/2012-08，收治颅骨缺损患者46例二维塑形钛网颅骨修补术，临床效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料： 46例颅骨缺损直径均>3 cm，最大颅骨缺损直径为13.5cm，平均直径略7.5cm。其中男31例，女15例，年龄19～70岁，平均年龄为41.7岁。颅骨缺损时间为5～29月，平均7.8月。导致缺损原因：创伤32例，高血压脑出血9例，血管畸形3例，脑膜瘤破坏颅骨2例。颅骨缺损部位：单纯额部6例，单纯颞部9例（均为高血压脑出血小骨窗减压术后），额颞部24例，颞顶部2例，双侧额部4例，枕顶部1例。
1.2 方法
1.2.1术前准备： 先行头颅薄层CT扫描（层厚2mm），在16排CT图像上进行三维颅骨重建，然后将薄层CT扫描及三维颅骨重建的信息经过网络传递给临床医学器械公司，器械公司将精确地设计出个性化的修补颅骨缺损的二维塑性钛网。
1.2.2手术方法： 全身麻醉，沿原手术切口切开皮肤。在帽状腱膜下注射生理盐水（利于游离皮瓣），然后从帽状腱膜下间隙、颞肌外或假性硬脑膜外钝性游离皮瓣，游离皮瓣应至骨窗外缘1 cm左右。将术前已预塑形的二维钛网直接置入皮下的预计位置，钛钉固定缺损边缘。如果颅骨缺损较大，将缺损中央的硬脑膜悬吊数针固定于钛网网孔上以减少死腔。术后常规头皮下置引流管并负压吸引，术后48h内拔除负压引流管。
2 结果
本组无手术死亡。术后有4例出现皮下积液，经抽吸，加压包扎等治疗痊愈；术后1例出现颅内出血，经过使用万福特YL-1微创钻孔血肿引流治疗，基本痊愈；术后1例出现癫痫，经过抗癫痫治疗症状缓减。无植入物排斥反应，术后无头皮刺痛、咀嚼功能障碍，患侧颞肌无萎缩、畸形。头颅外观塑形满意，塑形钛网固定可靠、无浮动、无钛网内陷。术后随访，患者对健侧与患侧头皮曲面弧度对比满意度及修复舒适满意度达100%，颅骨缺损综合征均有不同程度缓解。
3 讨论
3.1颅脑损伤、颅内出血、颅内肿瘤等多种原因均可引起颅骨缺损，颅骨缺损一般需要二期手术修复，以改变大面积的颅骨缺损引起的低颅压综合症和颅骨缺损导致的美容问题等，并且能够保护脑组织。同时据研究表明，颅骨缺损修补术后，不仅患侧的脑血流明显改善，对侧的脑血流亦得到改善[1]。目前较为公认的手术指征[2]为：⑴、颅骨缺损直径>3 cm。⑵、有碍美观的眶部和前额部颅骨缺损。⑶、引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者。 ⑷、脑膜-脑瘢痕形成伴发癫者。⑸、伤者有缺损部位碰撞的不安全感、恐惧感致严重精神负担影响工作和生活者。 ⑹、合并有颅骨缺损综合征，在头位改变或头部晒太阳时症状加剧。
修补颅骨缺损目的是避免大脑的再次损伤，恢复头颅的正常外形，治疗颅骨缺损综合征[3]。手术时机一般认为修补术应在颅脑损伤手术后3～6个月进行，若伤口感染则在伤口愈合后6个月到1年进行为宜[4]。此时外伤和手术引起的病理变化（瘢痕重塑和吸收）均已完成。二维塑形钛网强度高、无回弹变形、低热传导，良好组织相容性，更利于术中安置，术中并发症少等优点，已成为国内外颅骨修补的主流[5]。
3.2 手术注意要点：⑴、分离皮瓣时先在颞肌外或帽状腱膜下与硬脑膜（假性硬脑膜）之间注盐水，有助于分离并保持硬脑膜的完整从而避免损伤脑组织；⑵、分离皮瓣时尽量在帽状腱膜下或颞肌外，这样即较少分离时出血，又保证皮瓣的厚度，也避免术后颞肌萎缩；⑶、尽量调小电凝火力止血，同时水冲冷却，有效止血减少术后积液[6]；⑷、术中分离牵拉皮瓣时，力量尽量轻，避免脑组织损伤及颅内出血或癫痫发生；⑸、尽量完整地暴露硬脑膜并严格修补硬膜漏口，以免术后脑脊液漏[7]；⑹、修补颞肌较厚，固定困难，可将二维钛网的颞底边修剪一个“Π”钛网小片深入纵行分离的颞肌，固定一颗钛钉在颞骨上，这样钛网颞底边固定可靠，解除了对颞肌卡压。
3.3 颅骨修补术的并发症有：皮下积液，头皮感染，颅内血肿、癫痫等，甚至有报道因为感染导致钛网取出。为有效预防并发症的发生，我们的体会是：⑴、重视无菌操作，对于异物植入显得更为重要，一旦感染会造成严重后果和经济损失。⑵对于缺损范围大，骨窗塌陷明显患者，应小心止血，并于骨窗中心部位与钛网缝合数针，减少两者间空隙，可减少术后颅内血肿或皮下积液的发生。⑶对合并脑积水的患者要严密观察，如确认脑压不高，病情无进展可进行颅骨修补； 如果脑积水进行性加重，脑压较高，则一定要先行分流手术，待脑积水明显缓解，脑压稳定后再行颅骨修补术； 也有二者同时手术的。[8] ⑷、注意眉弓、颧骨处钛钉的有效固定[9]，否则容易导致钛钉脱落。⑸、对于老年患者，如果并发高血压等基础疾患，术前需要控制，否则会导致颅内出血等并发症。⑹、要加强颅骨修补手术后的护理及观察，要早期进行处理。如：皮下积液为较常见并发症，积液量多者穿刺抽吸后加压包扎、一般1～2次即可痊愈。颅内出血也有报道，一旦发生，需要早期发现、及时处理，否则会导致严重后果。本组报道中有一例发生，考虑为患者有长期饮酒史，血管脆性大所致。
4 结论
使用二维塑形钛网颅骨缺损修补术，可以完美恢复患者头面外观，缩短手术时间，减少并发症，恢复快，降低手术风险及患者痛苦，提高患者生活质量，增强患者生活工作的自信心，而且由于手术操作比较简便，容易掌握，手术创伤小，是一种适合在基层医院开展的手术方式。
参考文献
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