上面部皱纹加重的原因为面部肌肉的过度运动，皮肤弹性的减弱和皮下组织的缺损[1]，而额纹、眉间纹、鱼尾纹的逐步加深尤其使人的面容显现衰老。使用A型肉毒毒素（Botulinum Toxin Type A，BoNT-A）减轻面部皱纹已经被证实是一种简单、安全、有效的方法，A型肉毒毒素也成为世界上使用最频繁的延缓上面部皱纹的产品[2]，本文就A型肉毒毒素延缓上面部皱纹的应用综述如下。
1 A型肉毒毒素简介
1897年，肉毒毒素第一次由比利时微生物学家Emile van Ermengem自肉毒杆菌提取并命名[3]。二战后美国眼科医生Scott成功将BoNT-A 用于治疗眼睑痉挛和斜视[4]。1990年，皮肤科医生Jean Carruthers和眼科医生Alastair Carruthers在治疗眼睑痉挛时偶然发现BoNT-A可使动力性皱纹消失，随后第一次发表将BoNT-A用于美容的文章，我国也有学者作了深度的研究[5-6]，A型肉毒毒素渐渐为大家熟知并大范围应用于面部美容。A型肉毒毒素药理作用为阻断神经末梢钙通道释放乙酰胆碱，短暂麻痹骨骼肌，达到延缓皱纹深化的作用[7]。目前，世界上较为著名的A型肉毒毒素品牌为保妥适（Botox），每瓶保妥适包含100U A型肉毒毒素，0.5mg人类清蛋白，0.9mg氯化钠。建议用2.5ml0.9%氯化钠盐水将保妥适稀释至4U/0.1ml，使用此浓度注射面部皱纹时能达到最大的精确度和最小的扩散度[8]。降低有效注射浓度可使注射点增多，扩散至周围肌肉的几率增大，最严重时导致眼睑下垂等偶发并发症[9]。BoNT-A在注射后2～3天开始起效，2周后达到最大效果，依个人体质不同BoNT-A在面部皱纹的治疗中可发挥6～8个月的作用[10]。
2 皱纹分区
上面部皱纹主要包括眉间纹、额纹和鱼尾纹。大部分患者来治疗时选择多区复合注射治疗，调查显示30.7%的患者注射眉间纹，额纹和鱼尾纹，17.6%注射眉间纹和额纹，15.6%注射眉间纹和鱼尾纹[11]。
2.1眉间纹（glabella lines）：眉间纹是目前最常见的治疗区域。BoNT-A可安全有效地用于治疗中度至重度眉间纹，此观点已经被数个大范围、双盲、随机、安慰剂对照、多中心性的研究证实[12]。眉间纹主要由三块肌肉形成，包括皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌。皱眉肌（corrugator supercilii）位于眼轮匝肌眶部和额肌的深面，两侧眉弓之间，起自额骨鼻部，肌纤维斜向外上，终于眉部皮肤。该肌收缩时牵眉向下，使鼻根部皮肤产生纵沟，出现皱眉的表情。降眉肌（procerus）是额肌的延续部分，起自鼻根部，向上终于眉间部皮肤。该肌收缩时牵引眉间部皮肤向下，使鼻根部皮肤产生横纹[13]。治疗眉间纹时推荐5点注射：其中1点注射在降眉肌，2点各注射在皱眉肌[14]。降眉肌应注射在肌腹部（即内侧眉毛和内眦角组成的X形的中点），以治疗鼻根部的水平皱纹， 如果患者降眉肌较长，可以选择注射两个点。如果额肌没进行同期治疗，眼眉会由于额肌的反向提肌作用导致轻微向上抬起。所有的注射点与上眼眶距离为1.0cm，当眉间注射点小于1.0cm时有可能导致局部眉下垂，此副作用为暂时性且无需治疗[15]。将BoNT-A稀释为4U/0.1ml，针头垂直刺入肌肉深部缓慢注射5点，总剂量为5×4U/0.1ml[16]。2周左右眉间纹即可明显减轻。2.2额纹（Horizontal forehead lines）：额肌居于额部皮下，宽阔菲薄，该肌起自帽状腱膜，肌纤维向前下方，止于眉部皮肤并和眼轮匝肌相互交错。其深面的筋膜止于眶上缘的上部。该肌内侧的肌纤维下部与对侧相连，上部稍微分开。此肌两侧共同作用时，向前牵拉帽状腱膜，使额部皮肤产生横纹（如仰视或惊讶时），并上提眉部使眼睁开[13]。通常患者治疗额部都可获得良好的效果，因为此区域明显的皱纹可使患者表情呈面具状。为了取得更好的治疗效果，额部应与眉间部共同治疗，避免眉间部肌肉过度使用引起的双眉内侧下降明显[17]。让患者扬眉，确定前额治疗范围为部分治疗还是全部治疗。在不低于额部（双侧眉毛与发际线之间）1/2的额纹突起处选择三排，5～10个注射点，以V字形错落分开。每点注射4U/0.1ml，注射7×4U/0.1ml的效果可同较高剂量（48U）媲美。注射较低剂量（16U）的作用效果同样明显，但是易引起皱纹的复发反应[18]。所有的注射点距离眼眶为1～2cm，避免患者术后出现眉下垂等不良反应[19]。
2.3鱼尾纹（lateral orbital rhytids ，crow"s feet）：眼轮匝肌（orbicularis oculi）围绕睑裂周围的皮下，为椭圆形扁肌，深面紧贴于眶周骨膜和睑筋膜的浅面。该肌分眶部、睑部和泪囊部。眶部与鱼尾纹产生相关，眶部眼轮匝肌位于最外周部分，在眼眶的前面。肌纤维起自睑内侧韧带及周围的骨性部，肌束呈弧形，弓向外侧。在外眦处，上下部肌纤维相互交错止于皮肤，部分肌纤维移行于邻近诸肌（如：额肌和上唇方肌）。通过眼轮匝肌的作用使眶部周围皮肤产生皱纹（鱼尾纹），使眉下降，上提颊部皮肤，使睑用力闭合[13]。鱼尾纹开始显现的年龄为20～25岁，此时为动力性皱纹，然后发展为静态性皱纹并一直保持存在。年轻患者（50岁）明显，原因为皮肤弹性随年龄变化[20]，老年患者的松弛皮肤导致BoNT-A作用效果不明显。注射前让患者微笑，在眼轮匝肌眶部外侧1cm从上至下取3点，中点取外眦角外1cm平行处，上点靠近眉尾外侧，下点为中点以下1～2cm，避免直接注射到眼眶或颧肌[21]。每点注射4U/0.1ml，6个月内均可取得良好的效果。为了避免意外发生，注射针头应与皮肤平行，始终朝向眼眶外侧，注射在表浅真皮层，不要注射在骨膜表面。此区域主要并发症为挫伤、复试、睑外翻、眼睑下垂，注射到颧肌会引起两侧微笑不对称[22]。
3 小结 使用A型肉毒毒素延缓上面部皱纹是一种可靠、有效的治疗方法，其使用便捷，作用持久，并发症如眼睑下垂等发生几率极低。尽管如此，懂得BoNT-A的药理作用，熟悉面部的解剖机构及熟练的掌握注射方法才能正确使用BoNT-A，获得最佳的治疗效果[23]。
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[收稿日期]2012-06-01 [修回日期]2012-08-10
编辑/李阳利
