吉林省龙家堡矿业有限责任公司地面选煤厂“9.29”高空坠落事故调查报告
2021 年 9 月 29 日中午 12 时许，吉林省龙家堡矿业有限责任公司地面选煤厂 221 皮带平廊距离皮带头 19 米的第二个下货口处发生一起高空坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 80.6165 万元。
接到事故报告后，吉林煤矿安全监察局延边监察分局领导及监察人员立即赶赴事故现场。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第 296 号）等法律法规规定，成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局监察专员任组长，长春空港经济开发区安全生产监督管理局、长春空港经济开发区纪工委、长春空港经济开发区工会、长春市公安局长春新区公安分局等相关单位人员组成的事故调查组。事故调查组邀请长春市高新区人民检察院派员参加，依法对事故进行了调查。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
吉林省龙家堡矿业有限责任公司位于长春市空港经济开发区境内，隶属于辽源矿业（集团）有限责任公司，省属国有企业。矿井采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。矿井核定生产能力为 270 万吨/年。
选煤厂位于吉林省龙家堡矿业有限责任公司地面工业广场范围内，
2021 年 12 月 25 日正式投产，设计入选能力为 300 万吨/年，采用重介质选煤方法，分级入选。分四个车间，分别是原煤车间、主洗车间、储运车间、机电车间，是国内工艺先进、现代化程度较高的动力煤选煤厂。
二、事故经过及抢险、善后情况
（一）事故发生经过
2021 年 9 月 29 日 8 时 35 分，担任原煤车间夜晚巡查任务的零点班皮带机司机曲忠福与白班皮带机司机刘成正常交班，交班时 221 皮带平廊第二个下货口覆盖盖板。
原煤车间的管理规定是白班检修，只允许白班清理皮带积货；零点班和四点班不清货，只巡查。清货时允许通过网格篦子把皮带下方积货漏到地面上，或者是用铁锹将积货撮到皮带上，但是不允许通过各个下货口往地面扒货。各个下货口覆盖的盖板是不允许私自打开的，只有落煤小车通过某个下货口落煤时方可将该下货口覆盖的盖板打开。
中午 12：00 许，选煤厂原煤车间主任张国良到 221 皮带走廊进行每日巡查时，看见刘成在距离第二个下货口大约 1 米远的位置（远离皮带头方向），站在箅子上，面向皮带，弯着腰，正拿着耙子清理皮带下方积货。刘成是直接用耙子把货通过箅子漏到地面上。张国良发现第二个下货口是敞开的，没有盖板，就让刘成把盖板盖上，然后继续往皮带头方向巡查。第二个下货口距皮带头 19 米，张国良巡查到221 皮带走廊尽头后原路返回，走到距刘成 6、7 米位置，看到刘成
在距离第二个下货口大约 0.5 米左右（远离皮带头方向），清理皮带下方积货的过程中一起身，身子一晃，侧着身子头朝下从第二个下货口坠落。张国良急忙跑过去，从下货口往下看，看到刘成趴在 22.6m以下的地面上。
（二）抢救过程
张国良急忙经 201 皮带赶往地面，边跑边给选煤厂厂长孙松仁打电话报告。在 201 皮带斜廊遇到了焊工王关利，2 人一同跑往刘成跌落处，扶起刘成，看到他嘴在抽搐，脸上无血迹，说不出话，但还有呼吸，呼叫没反应。选煤厂厂长孙松仁在赶往跌落现场途中，给矿调度室调度员滕文打电话呼叫矿山救护车，到达现场后，孙松仁安排张国良和王关利将刘成随车送往矿卫生所。到达卫生所后，所长陈红梅对伤者进行了吸氧、输液，鉴于伤情严重，建议紧急送往吉林延安医院。12 时 44 分到达吉林延安医院，经抢救无效，于 9 月 29 日 12 时 53分宣布临床死亡。
（三）善后处理情况
事发后吉林省龙家堡矿业有限责任公司积极开展善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
（四）事故应急处置评估情况
事故发生后企业能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，从事故发生到送往吉林延安医院用时 40 余分钟，相关部门人员接到事故报告后及时赶赴现场开展事故调查工作。
三、事故类别
其它（地面高空坠落）事故。
四、事故原因及性质
（一）直接原因：
选煤厂白班皮带机司机刘成违反原煤车间清扫皮带管理规定，擅自打开 221 皮带平廊第二个下货口上覆盖的盖板，在清理皮带下方积货过程中从下货口坠落到 22.6 米以下的地面。
（二）间接原因：
1.选煤厂有关安全管理人员在对本单位的安全生产状况进行经常性检查时，未能及时制止 221 皮带下货口盖板被随意打开的事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。
2.选煤厂有关安全管理人员未按有关规定对从业人员进行安全教育和培训，从业人员安全意识淡薄，未能做到自主保安和相互保安。
3.龙家堡矿业有限责任公司疏于对地面选煤厂安全管理，未严格督促选煤厂管理人员履行安全生产岗位职责和本单位的安全生产规章制度。
（三）事故性质：
通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，这是一起责任事故。
五、对事故责任的认定划分以及对事故有关责任人员的处理建议
（一）刘成，选煤厂 221 皮带平廊皮带机司机。违反原煤车间清扫管理规定，擅自打开 221 皮带平廊第二个下货口上覆盖的盖板，在清理皮带下方积货过程中不慎从下货口坠落，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）张国良，中共党员，选煤厂原煤车间主任（班长级），原煤车间安全生产工作第一责任人。对从业人员安全教育不到位，在对本单位的安全生产状况进行经常性检查时，未能及时制止 221 皮带下货口盖板被随意打开的事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。对事故的发生负有重要责任。建议吉林省龙家堡矿业有限责任公司给予行政撤职处分。
（三）孙松仁，中共党员，选煤厂厂长，负责选煤厂安全生产管理工作。对从业人员安全教育不到位，在对本单位的安全生产状况进行经常性检查时，未能及时制止 221 皮带下货口盖板被随意打开的事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议依法撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
（四）武全德，吉林省龙家堡矿业有限责任公司机电副总工程师，分管选煤厂安全管理工作，未严格督促选煤厂管理人员履行安全生产岗位职责和本单位的安全生产规章制度，对事故的发生负有领导责任。建议吉林省龙家堡矿业有限责任公司给予行政记过处分。
（五）吴胜会，吉林省龙家堡矿业有限责任公司总经理，负责公司全面工作。未严格督促选煤厂管理人员履行安全生产岗位职责和本单位的安全生产规章制度，对事故的发生负有领导责任。2021 年 9 月29 日中午 12：00 许发生事故，2021 年 9 月 30 日 15 时 30 分向吉林煤矿安全监察局延边监察分局报告，属于迟报。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第（二）项的规定，建议吉林煤矿安
全监察局延边监察分局处上一年年收入 60%的罚款（6.9 万元）。
六、对吉林省龙家堡矿业有限责任公司实施行政处罚的建议
吉林省龙家堡矿业有限责任公司疏于对地面选煤厂安全管理，未严格督促选煤厂管理人员履行安全岗位职责和本单位的安全生产规章制度，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款的规定，建议吉林煤矿安全监察局延边监察分局处 35 万元罚款。
七、事故防范和整改措施
（一）吉林省龙家堡矿业有限责任公司选煤厂要切实加强从业人员安全教育工作，提高从业人员安全意识，严格督促从业人员认真执行本单位的安全生产规章制度，确保安全生产。
（二）吉林省龙家堡矿业有限责任公司要采取措施，切实加强地面选煤厂安全管理，按规定对本单位的安全生产状况进行经常性检查，及时发现并消除各类事故隐患，将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。
（三）吉林省龙家堡矿业有限责任公司要加强对地面厂区综合管理工作，将地面厂区设备设施纳入安全管理范畴，落实分管领导、部门的安全管理职责和岗位责任制。
（四）吉林省龙家堡矿业有限责任公司要深刻吸取事故教训，召开事故分析会议，查找安全管理工作漏洞，举一反三，严防各类事故的发生。
吉林省龙家堡矿业有限责任公司地面选煤厂
“9•29”高空坠落事故调查组