【中图分类号】R541. 61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0257-01 【关键词】：ACS，PCI，心衰，肺部感染，护理
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome， ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板黏附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，并可伴有血管痉挛，引起血管腔明显狭窄或闭塞而导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。ACS患者行PCI术可以迅速而持久的恢复梗死相关动脉的血流，挽救濒死心肌、改善预后1。本文介绍一例ACS老年患者行PCI术后并发心衰及严重肺部感染的护理， 以期与读者交流、共同提高。
1 临床资料
1.1 一般资料：患者，男，76岁，主因“反复胸闷5年，加重5天”于2012-06-11入院。初步诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心跳骤停，PCI术后，Killip分级4级；2）主动脉夹层动脉瘤；3）高血压病；4）肺炎、呼吸衰竭。入院5天前因“胸闷2小时”急诊就诊于当地医院，急诊行临时起搏器植入术，心电图提示“急性下壁心梗”，急诊行右冠PCI术，术后突发“室颤”，予CPR和电除颤后恢复自主心跳，以及血管活性药物等复苏治疗后无好转遂转入我院ICU。入院查体：T 37.2℃，多巴酚酊胺和去甲肾上腺素中等剂量维持下，P：86次/分，BP：146/81mmHg，机械通气，吸入氧浓度100%，脉搏氧饱和度94%，神志清，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，心律齐，心音可，未闻及明显心脏杂音，四肢无明显水肿，四肢末梢暖。心电图：窦性心率，前壁ST段呈缺血性改变，肢体导联低电压。胸片提示：双肺感染考虑。患者入院后持续机械辅助通气，继续多巴酚酊胺和去甲肾上腺素维持血压，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板和速碧林抗凝，硝酸酯类扩冠，地高辛片及倍他乐克片治疗，以及化痰、护胃、抗感染、静脉营养等治疗。初始有反复指脉氧下降、气促等情况，并有血性痰，予镇静、加强利尿、放胸水后呼吸情况好转。治疗期间发生心衰，予强心、利尿、激素等对症治疗后好转。入院后有发热，血培养提示有松鼠葡萄球菌缓慢亚种、鲍曼不动杆菌，予泰能、美平、替考拉宁、斯沃、稳可信、舒普深、卡泊芬、西普乐等药物分次联合抗感染，至7月18日患者感染控制可，循环较稳定，脱机后呼吸较平稳，予拔除气管插管，拔管后患者呼吸平稳。7月22日已停用抗生素及静脉用药，呼吸、循环较平稳，转心内科继续治疗。
2护理
2.1 病情观察严密观察心电监护，观察血压、呼吸、血氧饱和度、心电图有无异常，防止出现心律失常、心肌缺血、心肌梗死等并发症，观察意识情况，有无疼痛、胸闷等不适，观察尿量，记录液体进出入量，严格控制输液量及输液速度。
2.2 气道管理 保持气道通畅，按需吸痰，定时雾化吸入，配合翻身叩背，促进痰液排出。本病人对氧气的需求高，吸痰前应先吸高浓度氧气数分钟，使其SPO2在理想的范围内，增加肺的氧气贮备，每次吸痰时间不宜过长。予采用密闭式吸痰，密闭式吸痰不需脱开呼吸机，不仅保持了呼吸机的供气压，操作安全性强，无创伤性，还可减少呼吸道粘膜损伤2。患者反复多次出现了血性痰，气道出血期间减少翻身及肺部叩打次数，并加用去甲肾上腺素2mg+0.9%NS20ml气道内滴入。注意气道的湿化，予呼吸机恒温湿化器湿化，以免气道干燥，血痂形成。定期更换呼吸机管道。
2.3 合理休息 严格卧床休息，减少心肌耗氧量，保持环境安静，减少不良刺激，消除患者紧张、恐惧等不良情绪。注意保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。
2.4 镇静 镇静的目的是消除或减轻该病人的疼痛及躯体的不适感，降低其机体代谢率，减少其氧耗氧需。本病人一直使用力月西及德普利麻镇静治疗，根据镇痛镇静效果不断调整剂量。应用镇静剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使误吸易于发生，引起肺部感染，故机械通气患者应尽可能减少镇静剂用量和镇静时间3。镇静过程中实施每日唤醒计划，每日定时中断镇静，一般在白天进行。评估患者的精神和神经功能状态，并适当减少用药量，避免过度镇静，本病人使用的镇静评分量表为RASS评分量表，一般的镇静评分在-2至-3左右。
2.5 观察药物疗效及副作用在抗凝期间，密切监测凝血功能，及时调整抗凝剂用量。密切观察有无皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血等现象。为患者操作时，动作要轻柔，保护皮肤和黏膜，尤其是对患者进行静脉穿刺、抽血等操作时应注意拔针后按压时间要长于一般患者，避免穿刺点和全身皮肤皮下淤血。使用利尿剂时给药后注意观察尿量，使用强心药时要注意观察心律及心率变化，使用血管扩张剂时严密观察血压，根据血压变化随时调整滴速。
2.6 医院感染的预防与控制本病人血培养提示为：有松鼠葡萄球菌缓慢亚种，鲍曼不动杆菌感染，予多种抗生素分次联合抗感染治疗。本病人采取单间隔离，专人护理，并减少探视。接近病人时戴口罩、帽子，在可能污染工作服时应穿隔离衣，接触传染性物质时戴手套，接触病人或可能污染物品后必须洗手，污染物品应装袋并标记送去焚烧或消毒处理。
2.7 饮食与排泄 饮食宜清淡、易消化、产气少、富含维生素、优质蛋白质食物。每天保证必需的热量和营养，少食多餐，严格限制高胆固醇食物的摄入，限制钠盐的摄入。保持排便通畅。本病人有气管插管，予留置胃管进行管饲，后出现呕吐并有明显的腹胀，改行胃肠减压，并留置了鼻肠管进行管饲。留置鼻肠管前期仍因腹胀问题禁食多日并使用肛管排气加用甘油灌肠剂110ml予以灌肠多次，后期开始少量多餐，间歇管饲，未再出现呕吐现象，腹胀情况也逐渐好转。拔除口插管后改半流质饮食。
2.8 生活护理 为患者做好生活护理，满足生活需求，增加其舒适感。保持床单位清洁干燥，每日擦身，每日更换衣裤，做好口腔护理，保持口腔清洁。
2.9 心理护理 ICU是一个封闭的环境，亲人无法陪伴在患者床前，需要医护人员与患者进行沟通，由于气管插管导致病人无法用语言进行交流，护理人员应需要准备好纸笔，或者教会患者用手势来传达思想，进行沟通。可对病人适当触摸，触摸可以交流关心、体贴、理解、安慰和支持等情感，缩短护患之间的空间距离，增加安全感，消除紧张、恐惧情绪4。本病人入院以来神智清楚，前期使用镇静药物控制情绪，后期停药后，与医护人员沟通良好，未出现明显的抵触心理。
3讨论
通过以上病例介绍可见ACS 的护理至关重要，我们认为在ICU期间严格按照护理路径熟悉操作，严密观察病情、心电变化、血压、用药疗效及并发症等护理，对降低ACS病死率有重要意义。
参考文献
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