[摘要] 目的 观察腹腔镜手术联合孕三烯酮药物治疗卵巢子宫内膜异位症的临床效果及安全性评价。方法 选择2009年1月～2010年12月在本院行腹腔镜手术治疗并术后诊断为卵巢子宫内膜异位症患者106例，随机分为治疗组及观察组，治疗组患者于术后第1次月经来潮第2天即给予疗程6个月的孕三烯酮口服，观察组术后不予任何药物治疗，所有患者均完成随访，末次随访日期至2011年12月，观察比较两组治疗效果及复发情况。 结果 两组患者腹腔镜手术均顺利完成，全部完成随访，治疗组用药不良反应轻微，均完成足疗程治疗，且治疗有效率及术后妊娠率明显高于对照组，复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 卵巢子宫内膜异位症患者采用腹腔镜手术，术后联合孕三烯酮药物治疗，治疗效果显著，显著降低复发率，怀孕率得以提高，副反应小，值得临床推广应用。
[关键词] 卵巢子宫内膜异位症；腹腔镜；孕三烯酮
[中图分类号] R711.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0035-02
Effects of laparoscopic surgery combined with medication in treatment of ovarian endometriosis
ZHENG Yanmei YANG Liwei
Department of Obstetrics and Gynaecology，Zhejiang Provincial People’s Hospital，Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To investigate the effects and safety of combinative treatment with laparoscopy and gestrinone on ovarian endometriosis. Methods A total of 106 cases diagnosed ovarian endometriosis were randomly divided into two groups，the treatment group and the observation group by laparoscopy during form January 2009 to December 2010.The patients in the treatment group were given 2.5 mg of gestrinone for 6 months after operation. The cases in observation group had not taken any hormone. All patients were followed up until December 2011 to observe the therapeutic effect and recurrence. Results All the patients were successfully completed the laparoscopic surgery， the treatment group drug adverse reaction mild， all patients finished the total course， and treatment efficient and postoperative pregnancy rate was significantly higher than the observation group， the recurrence rate was significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ovarian endometriosis patients using laparoscopic surgery， postoperative joint pregnant three ketene drug treatment， the treatment effect is remarkable，and can remarkablely decrease the recurrence rate， the pregnancy rate can improved， and have small side effects， worth of clinical application.
[Key words] Ovarian endometriosis；Laparoscopic surgery；Gestrinone
子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是指具有生长功能的子宫内膜种植在子宫体腔以外的部位，是生育年龄妇女的多发病、常见病，近年来其发病率呈明显上升趋势，仅次于子宫肌瘤。子宫内膜异位症以痛经、月经改变、不孕为主要临床表现，患者长期饱受病痛折磨，严重影响到生活质量。近年来随着腹腔镜手术技术的发展与完善，已成为治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的重要手段。笔者所在医院2009年1月～ 2010年12月对106例患者实施了腹腔镜手术，并联合孕三烯酮药物治疗，取得了满意的疗效，明显降低了复发率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2010年12月本院行腹腔镜手术治疗并术后病理诊断为卵巢子宫内膜异位症的患者106例，年龄25～46岁，平均（33.1±6.2）岁，病程2个月～3年，卵巢囊肿平均直径（7.1±3.2）cm。其中单侧囊肿65例（左侧囊肿32例，右侧囊肿33例），双侧囊肿41例。106患者中合并不孕症且有生育要求者37例。临床表现痛经者64例，表现为腹部不规则疼痛者19例，表现为性生活不适及性交痛者11例，无症状者12例。所有患者均无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，诊断前半年未服用过激素类药物，术前常规肝肾功能离子检查均正常。根据美国生育协会（R-AFS）修正分期可分为Ⅰ期6例、Ⅱ期13例、Ⅲ期41例、Ⅳ期46例。 1.2 方法
1.2.1 手术治疗 所有患者月经干净后3 d完善相关手术常规检查，拟定手术日期，术前3 d进行肠道阴道等术前准备。
所有患者均采用腹腔镜手术治疗[1]，并给予气管插管全身麻醉，脐部开口送入气腹针，缓慢注入二氧化碳气体以建立气腹，使压力控制于15 mmHg以下，再在脐部插入第1穿刺套管，左右下腹分别开小口植入辅助套管，于腹腔镜下观察，如果卵巢、腹膜以及子宫表面存在微小病灶，可以直接采用电凝烧灼或对病灶进行切除；根据术中观察情况对卵巢囊肿进行分离，行囊肿剥除术或附件切除术；对于要求生育者行子宫输卵管再通术，先将稀释美蓝注入到子宫腔内，观察双侧输卵管伞端是否有美蓝流出，如不通或者伴有输卵管积水者可以采用输卵管造口术。手术结束给予生理盐水对盆腔进行反复多次的冲洗。
1.2.2 给药方法 106例患者平均手术时间为（66.5±17.7）min，术中平均出血量为（55.7±10.8）mL，手术结束后，所有患者随机分为治疗组及观察组，每组53例，两组一般资料比较无统计学意义，见表1。治疗组患者于术后第1次月经来潮第2天即给予孕三烯酮（北京紫竹药业有限公司，国药准字H19980020）2.5 mg口服，每周2次，疗程6个月；观察组术后不予任何药物治疗。治疗组于服药3、6个月复查肝肾功能，观察用药不良反应，并对所有患者进行电话及门诊随访，疗程结束1年后观察比较两组治疗效果及复发情况。
1.3 疗效观察
随访内容包括：临床症状改善情况如痛经、腹部不规则疼痛、性交痛、月经紊乱4项症状。疗效评价有效为上述症状全部消失或明显改善；无效为未改善或加重[2]。术后发现上述症状未改善甚至加重，B超检查发现盆腔包块者为复发；37例合并不孕症的患者随访术后受孕及妊娠情况。检测并比较治疗前后所有患者CA-125、hs-CRP的情况，并比较64例痛经患者的月经疼痛评分[3]。
1.4 统计学处理
数据分析运用SPSS 17.0统计软件，其中计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
106例患者均顺利完成腹腔镜手术，术中病理组织活检确诊为卵巢子宫内膜异位症。其中行单侧卵巢囊肿剔除术者65例，双侧卵巢囊肿剔除术30例，单侧附件切除术11例。术中发现卵巢囊肿破裂3例，合并感染2例。不孕及要求生育者37例，术中诊断发现均为一侧或双侧输卵管阻塞，其中13例给予输卵管造口术治疗。所有患者术后恢复良好，平均住院时间为（5.6±1.8） d。
2.2 疗效及复发情况
所有患者均完成随访，术后1年治疗组有效率明显高于对照组，复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 术后妊娠情况及痛经疼痛积分比较
截止末次随访，两组共37例合并不孕并有生育要求患者共妊娠21例。治疗组患者妊娠率明显高于对照组，痛经疼痛程度亦优于观察组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 见表3。
表3 两组患者术后妊娠情况及痛经疼痛积分比较[n（%）]
2.4 两组患者治疗前后CA-125、hs-CRP水平比较
治疗后两组患者CA-125、hs-CRP水平均明显降低，但治疗组降低幅度更大，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
表4 两组患者治疗前后CA-125、hs-CRP水平比较（x±s）
2.5 不良反应
治疗组患者出现转氨酶轻度升高者5例，给予保肝药物治疗后恢复正常，并继续服药观察未出现严重肝功能损伤。无明显低热盗汗、乏力等低雌激素症状。38例于用药结束后2～3个月，15例停药3个月以上即恢复正常月经周期。所有患者均于5个月月经周期恢复正常。
3 讨论
随着医学的发展，微创技术也逐渐得到发展和完善，并广泛应用于临床，尤其是妇科医生所针对的广大妇女患者对于术后生活质量及美观的要求，腹腔镜技术得以在妇科手术中广泛应用，对妇科盆腔疾病中的诊断和治疗有十分重要的意义。
腹腔镜手术对患者的机体创伤小、术后恢复较快，不影响患者的正常生活，术中可以对患者的盆腔情况进行全面的检查，利用图像放大技术，术中视野更加清晰，一些微小的病灶更加容易被发现[4]，并立即给予处理，在病灶清除范围及程度方面更优于开腹手术，老年或者无生育要求的患者，可同时行子宫切除术；而一些年轻、未婚、有生育要求患者，则可以利用腹腔镜技术，对于病灶进行准确的清除，并进一步进行修复、松解输卵管卵巢周围粘连的组织，促进功能恢复、重建并改善盆腔的内环境，增加了再次受孕的机会。术后采用生理盐水反复冲洗盆腔，降低术后盆腔粘连的发生[2]。
子宫内膜异位症复发率高，手术治疗效果局限，仅仅是进行细胞减灭性手术，只能去除肉眼看到的病灶，手术后如不给予抑制子宫内膜增生的药物治疗，术后3年的复发率可达40%以上。因此子宫内膜异位症患者手术后的药物治疗，对清除残余病灶及抑制其复发是非常重要的。子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病，术后如果受到激素的影响，残余病灶可以继续增殖导致疾病的复发，临床常用的治疗药物很多，无统一标准，但是大多数药物可导致多毛症、嗓音变粗、水肿甚至功能损伤等药物不良反应的发生[4]，影响治疗效果导致患者中断治疗。
孕三烯酮是一种烯类合成激素，为19去甲睾酮的衍生物，其治疗子宫内膜异位症的作用机制为：①它可以有效地抑制下丘脑-垂体轴生成促卵泡素黄体生成素，对卵巢的分泌功能起到直接的抑制作用，进一步降低血清孕、雌激素水平而控制病灶的生长；②直接作用于子宫内膜及其受体，抵抗孕酮和抗雌激素，可致病灶组织萎缩。③结合血清雄激素蛋白，升高体内游离的雄激素水平，抑制异位子宫内膜的生长，导致其萎缩吸收。孕三烯酮通过肝脏代谢，利用羟基作用形成代谢产物而失去活性[5]。孕三烯酮是近年来临床广泛应用的治疗子宫内膜异位症的药物，因具有较少的服用的频次、较低的用药剂量、轻微可耐受的副反应、相对低廉的药品价格，得到临床医生青睐。它既可以单独使用亦可以作为手术治疗前后的辅助用药，并对患者术后的复发有一定的预防作用，可以使隐匿病灶及深部残存病灶得以减灭或消除[6]，利于临床症状的控制及有生育要求患者进一步受孕及妊娠。 本研究对106例卵巢子宫内膜易位症患者进行了1～2年的跟踪随访，末次随访日期2011年12月，治疗组患者术后均完成口服孕三烯酮6个月的治疗用药，术后1年治疗总有效率达到79.25%，明显高于对照组的66.04%，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组术后复发率9.43%，明显低于对照组16.98%，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组中合并不孕并有生育要求患者的妊娠率截止末次随访时间分别为78.95%和33.33%，两者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组患者出现转氨酶轻度升高者5例，给予保肝药物治疗后恢复正常，并继续服药观察未出现严重肝功能损伤。无明显低热盗汗、乏力等低雌激素症状。38例于用药结束后2～3个月，15例停药3个月以上即恢复正常月经周期。所有患者均于5个月月经周期恢复正常。
血清CA-125在不同类型妇科疾病中均有不同程度的表达增高，可作为妇科疾病筛查的一项指标[7，8]，hs-CRP是人体非特异性反应中最主要、最敏感的标志物之一，在子宫内膜异位症患者血清中的表达增高，并且可以作为疾病严重程度的判断指标之一 。本研究中两组患者治疗后CA-125、hs-CRP水平均明显降低，但治疗组降低幅度更大，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
腹腔镜手术作为治疗卵巢子宫内膜异位症的首选治疗方法，具有安全、创伤小、效果好、恢复快的优点，术后辅助性给予孕三烯酮治疗可使控制临床症状得到进一步控制，降低复发率，提高患者受孕几率及妊娠率，效果满意，与孙宁等[9]研究结果相符。通过本研究，笔者认为对于卵巢子宫内膜异位患者给予腹腔镜手术并术后联合药物治疗可以进一步清除病灶，规范的药物治疗可提高治疗效果，有效预防子宫内膜异位症的复发，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 徐叶红，张晓薇. 腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症的疗效观察[J]. 现代肿瘤医学，2011，19（1）：138-140.
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[7] 宋延荣，张萍. 不同妇科疾病中血清CA125检测结果分析[J]. 中国医药指南，2012，10（8）：201-202.
[8] 喻终利，张利珍，贺素明. 腹腔镜在子宫内膜异位症中的疗效研究[J]. 中国当代医药，2012，19（14）：42-43.
[9] 孙宁，田丽君. 卵巢子宫内膜异位症腹腔镜术后服用米非司酮及孕三烯酮的临床观察[J]. 中外医疗，2010，30：48-49.
（收稿日期：2012-08-18）
