【摘要】 目的 探讨ICU呼吸机性关性肺炎的发生原因，提出护理干预对策。方法 对本院ICU救治的96例机械通气患者进行呼吸机相关性肺炎高危因素调查，并针对性采取相应护理干预对策，以降低呼吸机相关性肺炎发生率及病死率。结果 96例患者发生呼吸机相关性肺炎7例，发生率7.29%，死亡1例，病死率14.29%。结论 ICU患者行机械通气治疗期间，加强护理干预，可有效降低呼吸机相关性肺炎发生率及病死率，提高救治效果。
【关键词】 ICU；呼吸机肺炎；原因分析；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.346 文章编号：1004-7484（2012）-08-2686-02
呼吸机在ICU（重症监护病房）的应用比较广泛，机械通气可有效维持血氧饱和度，有效支持呼吸，对于急危重症的临床救治意义重大。呼吸机相关性肺炎（VAP）系机械通气开始48h后发生的医源性肺部感染，是使用呼吸机最常见的并发症及重要致死原因之一，其发生率为9.0-24.0%，病死率为33.0-71.0%[1]，严重影响了救治效果。2010年6月-2012年5月，我们对本院ICU救治的96例机械通气患者进行VAP发生原因调查并采取护理干预，报道如下。
1 临床资料
本组96例，均为本院ICU于2010年6月-2012年5月应用呼吸机救治的危重患者，其中男58例，女38例，年龄19-82岁。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病29例，急性脑血管病23例，脑外伤18例，严重多发伤13例，感染性休克6例，心衰5例，糖尿病高渗性昏迷2例。机械通气时间介于48h-27天之间。我们对可能诱发VAP的相关性高危因素进行调查，并针对性采取护理干预措施。结果：96例患者发生VAP7例，发生率7.29%，死亡1例，病死率14.29%，显著低于文献资料报道水平（发生率9.0-24.0%，病死率33.0-71.0%）。
2 VAP原因分析
2.1 黏膜损伤和过度湿化 行气管切开后，呼吸道分泌物易干燥、结痂，需滴入生理盐水或药物湿化气道，以免引起呼吸道阻塞，呼吸道分泌物较多时则需及时吸痰。但频繁吸痰或吸痰动作粗暴以及过度湿化都会造成气道黏膜损伤继发呼吸道感染，而反复开放气道进行无菌操作不规范亦会增加感染机会，导致VAP发生。
2.2 机械通气过长 机械通气时，气管插管及气管切开后，支气管与外界相通，无法发挥下呼吸道对病原体的天然屏障功能，咳嗽反射及纤毛运动减弱，如气管留置时间过长，各种细菌随口腔分泌物沿导管流入下呼吸道，诱发感染。
2.3 误吸 患者行机械通气后，咽、喉部肌肉较前松弛，增加了口腔分泌物误吸的几率，而口咽部定植细菌随之误吸入肺部，尤其是呕吐患者，更易发生误吸，引起VAP发生。
2.4 呼吸道阻塞 患者无力咳痰，易导致痰液积聚于呼吸道内；机械通气增加了呼吸道水分的蒸发，若湿化不及时，呼吸道黏膜干燥，分泌物易形成痰痂，易引起呼吸道阻塞，降低了肺的防御功能，导致VAP的发生。
2.5 管路污染 呼吸机的湿化器、雾化器及气路管道的细菌污染，也是VAP的重要致病因素。管道内细菌随冷凝水等进入下呼吸道，加上长时间机械通气可引起气道防御功能下降，及气囊周围分泌物滞留等原因，导致VAP发生率增加[2]。
2.6 空气污染和交叉感染 ICU是急危重症患者集中的场所，抢救设备及仪器多，人员流动大，医护人员皮肤及口咽部细菌移植多，而机械通气患者需要经常气管内吸痰，飞沫极易到处传播，使得病室空气处于重度污染状态；医护人员手卫生落实不严，抗生素及激素的长期应用，造成二重感染或进行侵入性操作时未严格执行操作流程导致交叉感染等，都可导致患者发生VAP。
3 护理干预措施
3.1 按需吸痰及湿化气道 控制呼吸管路的开放次数和时间，按需有效吸痰。吸痰时先气管内后口鼻腔内，以免将口鼻腔内的病原菌带入气道，尽可能减少插管次数，每次吸痰时间应≤15S。根据痰液性状进行湿化，湿化液的温度33℃-35℃，湿度70%-90%为宜。
3.2 做好口腔护理 口腔护理每天2-3次，根据pH值选择合适的口腔护理用药。对长期使用呼吸机的患者，每周做一次口腔分泌物细菌培养及药敏试验，根据结果选择合适的口腔用药。
3.3 严格无菌操作 护理人员应严格执行无菌操作原则，加强落实手卫生，接触患者和操作前后要按七步洗手法洗手，必要时进行双手消毒。
3.4 加强气道湿化 加强人工气道的湿化，选择生理盐水20ml加α糜蛋白酶4000U，每次2-3ml，间隔1-2h气道湿化1次，若发现呼吸道内有痰痂形成，则应酌加湿化药量，增加湿化频率，必要时可雾化吸入。
3.5 加强管路护理 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌，每次呼吸道护理前后应严格洗手，使用一次性呼吸机管路。呼吸机管道使用时间>24h即应更换消毒，尽可能减少机械通气时间。
3.6 加强环境管理 严格执行消毒隔离措施，保持室内空气清新和流通，室温22℃-24℃，湿度60%-70%为宜。每日进行有效空气消毒，消毒液擦洗床头桌、床架等，严格限制探视及陪护人员，减少空气流动。
3.7 其他 加强营养支持，调整机体内环境紊乱，正确使用糖皮质激素，抗生素不得滥用，应根据药敏试验结果合理选择抗生素，积极治疗基础疾病。此外，对机械通气患者，应尽可能早拔管，是有效降低VAP发生率的关键。
ICU患者引起VAP的高危因素很多，如呼吸道黏膜损伤、呼吸机管路污染等。针对VAP高危因素，我们认真实施加强呼吸机管路护理、加强环境管理、严格无菌操作等护理干预措施，使VAP发生率及病死率显著降低，护理效果满意。总之，ICU患者行机械通气治疗期间，加强护理干预，可有效降低VAP发生率及病死率，提高救治效果。
参考文献
[1] 谢惠清，岳利群.ICU患者呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理干预[A].中华护理学会全国第6届重症监护护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2009.
[2] 王晓莉，张建梅，曹君玲.呼吸机相关性肺炎的预防及护理[J].中国医疗前沿，2010，5（19）：74-75.
