[摘要]目的：探讨折叠技术在巨乳缩小术中的应用技巧。方法：在双环法手术基础上，采用多处折叠的方法，以乳房外下方腺体为蒂，旋转折叠腺体，增加乳头乳晕的凸度。并把外环内上方的皮下脂肪组织进行折叠缝合，以充填乳房上极使之饱满。结果：对12例患者、24只乳房用该方法行巨乳缩小矫正术，均取得满意疗效。结论：在巨乳缩小术式中，应用折叠技术，有效减少术后上极瘪塌、乳房凸度不足等情况的发生，是一种值得在临床上推广使用的方法。
[关键词]折叠技术；双环法；乳房缩小术
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1696-03
双环法乳房缩小术是乳房缩小术式中较适合中国人的一种术式，因其遗留瘢痕隐蔽，美容效果好等优点备受整形医生及广大患者的青睐[1]，随着技术的不断改进，术后血肿、感染、乳头乳晕坏死及感觉迟钝、创缘皮肤坏死等术后并发症的发生率已明显降低，但术后乳房塑形不佳、乳头乳晕凸度不足，上极瘪塌、下极臃肿等问题，却亟待术者来解决。自2009年1月以来，笔者在双环法的基础上进行了改良设计，在术中广泛应用了折叠方法，取得了较好的效果。
1 临床资料
本组患者12例，年龄20～42岁。其中未婚5例，余为已婚。中轻度乳房增大9例，重度3例。 均采用乳晕双环切口、旋转折叠圆锥腺体蒂乳房缩小术。
2 手术方法
2.1 术前设计：患者站立位，双手自然下垂，检查乳房下垂的程度，用笔标记锁骨中点至乳头连线（锁乳线）和乳房下皱襞线，新乳头位于第4肋与锁乳线交点，首先以乳头正中为圆心O，以1.5cm为半径画出乳晕切口内环；外环的大小取决于乳房的大小和下垂程度，一般下端到乳房下皱襞的距离为5～6cm，为B点，上端A点位于所设计乳晕的上缘位置，OA>OB，内外CD两端根据乳房的大小而定，通常OC>OD， 最后切除皮肤范围上方及内侧略多，使重塑后乳房向内上移动。上下直径大于左右直径，AB直径为12～14cm，CD直径为9～l0cm，同时标出外环至乳房基底部之间的皮下剥离范围（图1）。两环之间即为去表皮的区域。设计要相对灵活，根据患者下垂程度及容积变化适当对OA和OC做出调整。
2.2 手术步骤：采用局部肿胀麻醉：①切开剥离：局部浸润麻醉，并向乳腺周围皮下注射生理盐水形成盐水垫，以利剥离和止血，切开皮肤，去除两环形切口之间的表皮，保留真皮层与皮下组织及乳腺相连，然后切开外环切口下方皮下组织，在乳腺与皮下组织间充分游离直至乳房基底；从乳房上极乳腺基底进入乳房后间隙，于胸大肌筋膜上充分游离腺体，外侧重点保护从胸大肌外缘进入乳腺后间隙的第4 肋间神经外侧皮支；②在外环内上方剥离时尽量保留较厚的脂肪组织，形成皮肤脂肪瓣，在感觉明显薄弱处，进行脂肪组织拉拢折叠、约缝合3～4针，可使皮下增厚2～3cm，来填充乳房上极使之饱满；③腺体W形切除（图2）：根据巨乳程度，设计切除腺体组织量，右侧起自外侧9点至内侧4点，左侧起自外侧3点至内侧8点，临床证明在此范围内都为安全范围，切除内侧大部分腺体及外上方腺体，内侧界可达真皮帽边缘向内约1～2cm；④旋转折叠（图3）：保留腺体的外侧端向内上方旋转120°，内侧向上方旋转90°，两端尽量对合形成底面积较术前小的圆锥体，设计好位置后先固定一针在11点方向与第3肋交汇的胸肌筋膜上；⑤悬吊与折叠（图4）：把保留腺体向上提拉及旋转，由最低处逐层向上悬吊，最后把乳腺组织固定于第4肋胸肌筋膜上，因巨乳多伴随乳房下极松弛臃肿下垂，与第四肋水平的可能为乳头乳晕下方的腺体；两端腺体根据按上述 方法对合折叠后缝合固定在第3肋的胸肌筋膜上，保留腺体顶端自然向下返折，乳头乳晕下方为中部腺体及两侧基底腺体折叠处，反折处可简单固定一针，避免缝合过多出现手感过硬；⑥最后重新塑形乳房真皮帽，真皮帽与腺体同时进行向内侧旋转折叠，上极被固定在第2肋的胸肌筋膜上，可固定3点，内、外侧无张力缝合；⑦切口缝合：收拢外环，3-0涤纶线行外环切口真皮荷包缝合，收拢至乳晕大小结扎固定；匀分皱褶，真皮缝合减张，皮肤间断缝合，乳房内留置头皮针做负压引流并经乳腺外侧导出；⑧术后胸带加压包扎固定，2～3天拨除引流管，术后7～10天拆线。拆线后1周开始穿有托胸作用的塑身衣3～6个月。
3 结果
术中切除组织量0.6～1.2kg，平均0.85kg。除1例右侧切口出现部分裂开，余切口均Ⅰ期愈合，未出现乳头乳晕或乳房皮肤坏死、血肿、感染等并发症，晕周皮肤皱褶于术后3～6个月展平。随访时间6个月～3年，乳房上极丰满，凸度良好，外形美观，乳头乳晕感觉良好，均未发现有乳房下极突出的趋势，患者对手术效果表示满意。典型病例如图5。
4 讨论
乳房肥大和下垂是女性常见疾病。它不仅形态欠佳，而且可因为乳房体重较大引起肩、颈、背部疼痛；以及乳房下皱襞湿疹、糜烂。给女性在身体和心理上造成很大的痛苦。矫治巨乳不但具有美容和临床治疗的双重意义，还是一个与女性有较大联系的社会问题[2]
巨乳缩小手术方式有近几十种，但是通常的巨乳缩小整形术术后在乳房表面均留有不同程度的瘢痕。JM Andrews[3]在1975年报道了环乳晕切口设计方法，切口较隐蔽。此后，经过不断地改进，形成最终的双环法巨乳缩小术。随着对乳房解剖研究的深入，双环法不断地改进，出现中央蒂法、下蒂法、内侧蒂法或外侧蒂法等改良的双环术式，在保证乳头乳晕良好血供的情况下，也保留了乳头乳晕的感觉[4]。虽然这些方法都可以有效地去除多余的乳腺组织，改善乳房形态，但术后仍会有上极瘪塌、乳房凸度不足、继发下垂等情况的发生。
笔者在临床中应用双环法的同时，在术中多处增加了折叠技术，可以在确保乳头乳晕感觉和血供的同时，减少了上极瘪塌、乳房凸度不足等并发症的发生。
国内外的研究证实乳头乳晕的神经支配主要来自第4肋间神经外侧皮支和前皮支，其中第4肋间神经外侧皮支是的走行相对固定，在乳腺腺体后距腺体边缘大约1.5～2.0cm 处进入腺体，体表投影是胸大肌外缘与第4肋间隙的相交点（即左乳房4点，右乳房8点位置），在此点从乳腺基底部穿出，支配乳头乳晕感觉[5]。游离腺体时，要保护乳腺基底的筋膜，尽量避开神经走行，从而避免损伤神经而致乳头乳晕感觉减退[6]。因而，笔者进行腺体的“W”形切除时，避开第四肋间神经的外侧前皮支所在位置，即右侧9点至4点，左侧3点至8点内，选择外上、内下、内上象限区段性的切除是安全合理的，根据肥大程度和术前患者要求保留腺体大小，切除腺体量可灵活改变，王志明等[7]选择楔形切除右乳9～1点、左乳3～11点的乳腺组织来进行轻度巨乳缩小术。本文方法的优点是在安全范围内增加了切除腺体量，更适合中重度巨乳缩小术。 乳头乳晕的血液供应除了来自周围皮下血管网，还有来自乳房深部的丰富的血液供应，切断乳头乳晕与周围皮肤的血管联系后，单纯依靠乳房深部血供完全可以保证乳头乳晕的存活，但在术中要注意避免损伤乳房基底的深部血管。术中切除多余乳腺组织时，应采用楔形切除方式，保留乳腺基底薄层乳腺组织及乳腺下胸肌筋膜层，以使乳头乳晕血供不受影响[8]。
双环法术后乳房形态多会出现凸度不足的现象，为了获得挺拔的乳房形态，许多学者进行了改良设计，例如在圆锥形腺体的腰部做腺体与皮瓣的环缩缝合[10]，使乳房更挺拔，或者用螺旋形上升的方法叠加乳腺腺体蒂[7]，两种方法缺点是仅适用轻度乳房肥大的患者，且术后手感略差。并且手术多数是把乳头乳晕复合体直接固定在第4肋的位置上，由于腺体切除时保留大部分下极腺体，所以塑形后造成上极瘪塌，下极臃肿的情况发生。Tonguc Isken[9]采用环乳晕切口联合倒T形切口缩乳，术中把乳房上极皮下脂肪层完全折叠，形成饱满的乳房上极，但术后瘢痕明显，不适合东方人。笔者对折叠技术略改进，将脂肪层分散叠加，选取薄弱点进行脂肪折叠缝合，位置相对灵活，既可以适当增加乳房上极厚度，也没有明显的猫耳。该腺体折叠方法可适用于重度肥大的患者， 首先把保留腺体充分游离后，为腺体充分旋转提供了条件，两端腺体对折后增加上极容积。同时下极过多的腺体由于旋转后不再臃肿，腺体顶端自然向下返折，乳头乳晕复合体下方为中部腺体及两侧基底腺体折叠处，这样既可以保证乳房的凸度，也可以减少下极的臃肿。
笔者认为在双环法缩乳术中使用的多次折叠技术，在确保乳头乳晕血供及感觉的基础上，增加了乳房的凸度，避免了上极瘪塌，下极臃肿的情况发生，方法较简便，值得推广应用。
[参考文献]
[1]乔群，孙家明，赵茹，等.乳房真皮帽在巨乳垂乳整形术中的应用[J].中华整形外科杂志，2002，18（3）：135-137.
[2]薛文君，黄宝国，马红蕊.巨乳缩小手术方式比较及相关并发症的处理[J].中国美容医学，2004，13（4）（421-423.
[3]Andrews JM.An areolar approach to the reduction mammaplasty[J].Br J Plast Surg， 1975，28：166.
[4]张晨，高景恒.探索适用国人的巨乳缩小术[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（4）：193-195.
[5]刘民，陈织，李辉，等.双环法缩乳技术的改进[J].中国美容医学，2007，16（1）：45-46.
[6]汪华，丁伟，章建林，等.保留乳头乳晕感觉功能的改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（6）：404-406.
[7]王志明，孙京艳，隋立强.双环法旋转圆锥状腺体蒂乳房缩吊术[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（6）：408-410.
[8]杨名，易传勋，张一呜，等.乳腺上蒂瓣法乳房缩小成形术后乳头乳晕区的感觉评价[J].中国美容医学，2002，1l（3）：225-227.
[9]Tonguc Isken，Cenk Sen ，Murat Onyedi，et al.A new application for increasing breast projection in free-nipple-graft reduction mammaplasty[J].Aesth Plast Surg，2008，32：675-680.
[10]郭云，石东文，肖玮，等.多重悬吊双环法矫正乳房下垂的临床应用[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（5）：294-296.
[收稿日期]2012-06-18 [修回日期]2012-09-05
编辑/张惠娟
