1990年日本学者Tako等首次报道一组急性心脏综合征，表现为可逆性左室心尖部和/或心室中部球样扩张，多为强烈心理或生理应激所触发，冠状动脉无明显狭窄[1]。因其左室收缩末期的形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，故将其命名为Tako—tsubo心肌病（tako—tsubo cardiomyopathy，TTC）。临床表现酷似心肌梗死或心力衰竭。心肌酶正常或轻度升高，典型的ECG表现为多个导联ST段抬高或T波倒置。冠脉造影除外相关冠脉的严重狭窄或闭塞。典型影像学特征为左心室心尖部及中段呈气球样膨出，运动明显减弱或消失或呈矛盾运动，而左心室基底部则代偿性运动增强；其运动减弱范围超过单支冠状血管供血的区域。85%为绝经后女性[2]。笔者诊治了1例变异型TTC，现报道如下。
1 资料与方法
患者，女，45岁，主因“心悸、胸闷6 h”于2010年11月10日急诊入院。患者乘长途车6 h后出现症状就诊。查体：神志清楚，血压 70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸84 次/min。口唇青紫，肢端湿冷，双肺闻及湿性啰音，心音低钝，心律齐，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。既往原发性胆汁淤积性肝硬化3年，肝后叶囊肿1年。否认其他病史及近期流产史，减肥药、避孕药等服药史。绝经2年。血常规：WBC 21×109L—1、N 81.8%；血气分析：PO2 54.1 mm Hg，PCO2 31.5 mm Hg，SO2 87.3%；心肌酶：CK 248 U/L、LDH 268 U/L、CTnI 2.8 ng/ml、CK—MB 21 ng/ml，GLU 18.1 mmol/L，D—D二聚体 560 μg/L，肌酐108 μmol/L、尿素氮6.45 mmol/L。ECG：I、II、AVF、AVL、V2—V6等广泛导联ST段压低，R波未见明显异常。胸片：双肺渗出性改变。患者血流动力学不稳定，紧急予多巴胺升压、扩容等治疗。约2 h后复查ECG ST段基本恢复基线水平。急诊血管造影示冠状动脉、肺动脉及主动脉均未见明显狭窄、夹层、血栓栓塞。左室造影示左室前壁、下壁、心底部运动明显减低，心尖部运动代偿性增强，左室呈球样变，EF 24%（图1）。予IABP治疗后收入CCU。心肌酶谱演变见表1。第2天出现发热，体温最高39.3 ℃，心率140～160 次/min，为窦性心动过速，并出现Ⅰ型呼吸衰竭。予气管插管、呼吸机辅助通气。痰培养：鲍曼氏不动杆菌+粪肠球菌/大肠埃希氏杆菌。血培养为阴性。呼吸道病原体组合：阴性。G试验：阴性。G—M试验：阴性。降钙素原：1.76 ng/ml（[2]。患者心肌酶显著升高，冠脉造影未见明显狭窄或闭塞病变。本例患者特殊性表现在，左室前壁、下壁、心底部运动明显减低，心尖部运动代偿性增强，呈倒置的鱼篓形。近年来“倒置的鱼篓样改变”的变异型TTC屡见报道[3]。变异型TTC还可累及心脏其他部位，如左心室中段、侧壁、心底部，右室心尖、中段等。不同部位室壁运动异常，可能与性别、预处理因素、儿茶酚胺诱导的心内膜及心肌功能失调、心肌肌纤维的不同分布、β—儿茶酚胺受体密度分布差异、心脏交感副交感神经分布不同等因素相关。
TTC目前尚无统一诊断标准，起病凶险，要求我们在临床工作中迅速做出诊断，及时行冠脉造影、心室造影等检查。另外在休克、呼吸衰竭等不稳定的情况下，尽早采取积极有效的支持治疗，如放置IABP、机械通气等。该病预后良好，若能早期诊断并积极治疗，一般左室功能在数天至数周内便可部分甚至完全恢复。
参考文献
[1]Dote K， Sato H， Tateishi H， et al. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasm： a review of 5 cases[J]. J Cardiol， 1991，21（2）：203—214.
[2] Cocco G，Chu D.Stress—induced cardiomyopathy：A review[J].Eur J Intern Med，2007，18（5）：369—379.
[3] Mansencal N，Abbou N，Guetta RN，et al.Apical—sparing variant of tako—tsubo cardiomyopathy：prevelance and charactersitics[J].Arch Cardiovasc Dis，2010，103（2）：75—79.
（收稿日期：2012—05—15）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.037
作者单位：100035 北京，北京积水潭医院心内科
通信作者：赵兴山，Email：sapphire8060@sina.com
中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9
P1059—1060
