【关键词】 儿童；先天性心脏病 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.211 文章编号：1004-7484（2012）-08-2583-02
随着近几年对儿童心脏疾病的认识和诊断，以及临床中应用儿童体外循环技术和手术治疗儿童心脏疾病的推广，在治疗期间对患者围术期进行管理技术的提高等因素，我国大多数三甲医院心脏外科均对儿童先天性心脏病手术进行了临床推广。我院在2011.05-2011.09在万科爱佑基金会资助及上海胸科医院心脏手术团队的协助下完成了42例儿童先天性心脏病手术矫治术，通过此次儿童先天性心脏病的手术治疗，我们学习了上海胸科医院的儿童先心病手术治疗的先进技术和管理理念，并取得了较为满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 共有儿童心脏疾病患者42例，其中男性患儿21例，女性患儿21例；年龄3.5-14岁，平均年龄8.7±5.3mo；体重9.5-23.5kg，平均体重为9.91±4.92kg。42例儿童心脏疾病患者中包括简单先心病患儿39例，复杂先心病患儿3例。其中简单先心病患儿又包括单纯室间隔缺损（VSD）患儿25例、单纯室间隔缺损合并房间隔缺损患儿2例、房间隔缺损（ASD）患儿14例，房间隔缺损合并PDA2例。单纯室间隔缺损合并二尖瓣中度闭合不全患儿3例，且有4例简单先心病患儿合并中度肺动脉高压（PAH）；3例复杂先心病患儿中包括法洛四联症（TOF）1例，肺动脉狭窄（Pulmonary stenosis，PS）合并动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDA）2例。
1.2 手术方法 所有先心病患儿均采用气管插管静脉复合麻醉，在进行诱导时镇痛选用芬太尼药物，剂量为0.05-0.1mg/kg；肌松：必可松0.2mg/kg；维持一芬太尼5mg/kg，必可松0.1-0.2mg/kg。42例先心病患儿均在儿童体外循环技术支持下进行心脏畸形矫治手术治疗。儿童体外循环技术常规经升主动脉，且在患儿上下腔静脉部位进行插管，以便建立体外循环系统。对先心病患儿进行上腔静脉插管时应采用直管插管，且插管部位为患儿右心房插入上腔静脉。3例先心病患儿在常温状态下完成儿童体外循环系统，39例先心病患儿在浅低温状态下完成儿童体外循环系统。25例单纯室间隔缺损患儿其中5例在术中行直接缝闭，20例行涤纶补片，2例单纯室间隔缺损合并二尖瓣中度反流先心病患儿在手术中加行二尖瓣成形手术治疗。1例法洛四联症患儿在治疗中采用经右心房/肺动脉切口根治术[1]。
1.3 体外循环方法 统一使用WEL-1000 ECC机及Terumo膜式氧合器，宁波菲拉尔儿童型血液微栓过滤器及管道，血液浓缩器采用HPH400型。预充液量为500毫升至1000毫升，预冲液成分主要为复方乳酸钠林格，并根据患儿实际情况将浓缩红细胞、白蛋白、新鲜冰冻血浆等酌情加入到预冲液中，使血球压积（HCT）稀释后能够维持在0.2至0.3之间，晶胶比0.5至0.6之间。预充液中还应加入每千克1毫克的速尿、每千克加入浓度为5%的碳酸氢钠液3毫升至5毫升以及15毫克至20毫克的肝素。对于简单的儿童心脏病手术，采用自制冷晶体停搏液对患儿灌注心肌保护液，而对于较为复杂的儿童心脏病手术则应采用氧合血停搏液（晶体高钾液/氧合血=1：4）对患儿进行心肌保护液的灌注。应严格对患儿灌注心肌保护液的时间进行掌握，间隔20分钟灌注一次。在进行手术时采用常规超滤，并在儿童体外循环技术结束前进行改良超滤10分钟至15分钟。超滤量在100毫升至500毫升之间，使血球积压达到35%左右。在患儿实施手术治疗时应对患儿进行动脉血气、尿量以及电解质的全程监测。
2 结果
儿童先心病患者进行体外循环技术的转流时间在28分钟至140分钟之间，平均转流时间为92.3±9.1分钟，患儿的主动脉阻断时间为5分钟至70分钟之间，平均主动脉阻断时间为26.4±1.3分钟。儿童先心病患者经过单纯式间隔缺损修补术后，发生1例残余瘘现象。
3 讨论
3.1 儿童安全心脏手术团队的建立 要想对儿童先心病患者开展安全的手术治疗，必须建立起相对固定的心脏外科手术团队，同时还应建立对进行先心病手术治疗后患者的监护治疗团队，从而形成完整独立的专业团队。在团队建立初期，应由较为简单的心脏手术展开工作，积累经验，学习先天性心脏病的治疗经验，发展壮大，医疗团队发展好了，可逐步开展复杂CHD的手术。
3.2 ECC的管理 儿童体外循环技术经过多年的经验积累，临床很多方面已具备统一标准，如在膜式氧合器的选用时，应将预充量尽量减少，先天性心脏病儿童建立体外循环术后，患儿的全身炎症反应会特别明显，因此患儿在进行手术后易出现心、肾功能损伤以及肺组织损伤。患儿在手术中使用的心肌保护液是采用冷晶体液或氧合血停搏液进行制备，比例为晶体高钾液：氧合血=l：4。儿童体外循环技术需要精细操作，且左心引流管时刻保持通畅，防止患儿发生心脏过度膨胀现象。在治疗过程中应尽可能地缩短患儿建立体外循环技术的时间。由于儿童的心脏细嫩且心腔较小，因此手术视野不能完全暴露，在进行手术操作过程中应尽量达到精细，准确，轻巧等要求，并完全进行畸形矫治。
3.3 术后监护 先心病患儿在进行手术治疗后，应进行必要的监护工作，其基本原则应包括各种措施以便维持患儿的体内自身循环功能稳定，防治患儿出现低心排综合症等并发症，保证患儿的心脑肾等主要人体器官进行有效灌注。先心病患儿在术前都会伴有不同程度的心功能不全，因此未成熟的心肌对手术所带来的创伤和心肌缺血再灌流造成的损伤更为敏感，患儿在手术完成后易发生低心排现象，此时对患儿术后应进行心电图及各项血流动力学指标的严密监测。临床研究表明，采用小剂量多种正性肌力药对先心病手术后患儿进行联合使用，尤其适用于简单的心脏手术患儿，而ICHF多数使用米力农，复杂的心脏手术后患儿应使用副肾[3]。
综上所述，各级医院若需开展儿童心脏手术，其前提是必须拥有一支相对固定的儿童心脏手术团队。在团队建立初期，应先进行简单的儿童先心病手术治疗，在患儿进行手术后给予科学化管理。进行儿童心脏手术的医疗硬件设备应准备齐全，临床常采用小型化儿童体外循环系统管道及膜式氧合器。手术团队中每位成员都必须经过专业的儿童心脏外科培训学习，才能保证儿童心脏外科手术的顺利进行。
参考文献
[1] 张玉龙，李仲智，李晓峰，等.经右心房/肺动脉与经右心室切口根治法洛四联症的经验总结[J].中国心血管病研究杂志，2007，5（2）：83-85.
[2] Jonas RA，DiNardo J，Lausse PC，et a1.Comprehensive surgicalmanagement of congenital heart disease[J].London：Arno/d，2004：65-ll0.
[3] 刘晋萍，王伟鹏，龙村，等.赴美国哥伦布儿童医院参观学习见闻[J].中国体外循环杂志，2007，5（1）：63-65.
