拟稿人：
新农合门医疗规章制度
新农合门医疗规章制度
新农合门医疗规章制度
第一章总则
第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进全县农村经济社会全面协调可持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13 号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3 号）以及卫生部等七部委局《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔20XX〕13 号）等文件精神，结合自治县实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条在自治县境内的农村居民参加新型合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，基金统筹、互助共济，公开公平、民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗实行大病住院统筹加门诊统筹
基金补偿模式，以大病住院统筹为主。
第六条新型农村合作医疗实行县办、县乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗统筹和健康体检。
第二章组织机构与职责
第七条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理、指导工作。自治县卫生行政部门为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。县新型农村合作医疗管理委员会由卫生、财政、农业、发改、民政、审计、食品药品监督、广播电视、扶贫、残联、民宗等部门的主要负责人以及参加新型农村合作医疗的农民代表组成，由县人民政府县长任主任。
县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入县政府年度财政预算。乡镇合管办接受县合管办的业务指导，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科，接受县合管办的业务指导。
第八条县合管办的主要职责：
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督医疗费用的核销工作；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
（十一）定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。
第九条县合管办派驻乡镇监督员职责：
㈠对乡镇合管办的业务工作进行监督和指导；
㈡协助乡镇合管办对医疗机构的医疗服务行为、参合农民就医行为等进行监督管理，负责所辖区域参合农民就医的转诊、大型检查等的审批工作，对乡镇合管办初审后的病历、处方、费用等进行二次审核；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金，加强对所辖区域合作医疗基金收支、补偿情况、医药价格等公示情况进行监督管理；
㈣加强新型农村合作医疗政策宣传，为农民提供咨询服务，收集、上报合作医疗相关信息；
㈤对乡镇合管办和医务人员进行合作医疗相关知识培训和指导，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈥定期向县合管办报告工作，落实上级交办的其他任务。
第十条乡镇合管办的主要职责：
㈠负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗进行监督审核，按规定核销；
㈤受县合管办委托，与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区内医疗机构的服务质量与医疗行为进行监督；
㈧对村级管理人员进行培训和考核；
㈨落实上级交办的其他任务。
第十一条村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
㈠协助收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
㈣积极宣传合作医疗政策，引导农民参加合作医疗。
第十二条自治县财政、农业、卫生、民政、发展改革、食
品药品监督、民宗、扶贫、残联、广播电视、审计、监察、物价等部门和单位应当根据有关规定，按照部门职责共同做好新型农村合作医疗工作。
第三章参加者的权利与义务
第十三条自治县境内的农村居民（含外出务工、经商人员）以户为单位参加新型农村合作医疗。
第十四条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行缴费义务后，发给《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。参与者要妥善保存《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》，若丢失要及时到乡镇合管办申请挂失、补办（需缴纳工本费）。
第十五条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十六条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十七条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会（居民委员会）应在 30 日内报告所在地乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起 7 日内到县合管办办理注销等手续。
第四章基金的筹集
第十八条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50 元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政
转移支付三部分构成：
㈠参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳 10 元；
㈡地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20 元;㈢中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助 20 元。
第十九条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第二十条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后从有关专项资金、医疗救助基金中解决。
第二十一条农民以户为单位参加新型农村合作医疗，其新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。
第二十二条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历 1 月 1 日至 12 月 31 日。每年 12 月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，并发放《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第五章基金的使用
第二十三条农村合作医疗基金分为大病住院医疗基金、门诊医疗基金、大病补助基金和风险储备基金。
㈠住院医疗基金占 70%，人平 35 元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿。
㈡门诊医疗基金占 28%，人平 14 元，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿和年度内未获得合作医疗补偿的参合人员的健康体检。
㈢大病补助基金占 2%，人平 1 元，主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病人的补偿。
㈣风险储备基金因上年转入已达规定额度，本年度不再提取。主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
第二十四条参加新型农村合作医疗的农民，门诊就诊按医药费用 20％的比例给予补偿，但每次就诊最高补偿不得超过5 元。原门诊家庭帐户余额仍可用于门诊医疗。
第二十五条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输血费、输氧费、材料费、常规检查费用和常规治疗费用的补偿。住院医疗补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为乡镇卫生院 50 元、县级医疗机构 200 元、县外医疗机构 500 元。封顶线标准为 20000 元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1 年内累计支付住院医疗费总额不超过 20000 元。参加新型农村合作医疗的农民住院的医疗费用在起付线和起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。参合农民一年内两次以上住院的，只计第一次住院的起付线。
㈠在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用 50 元以上部分，按 60%报销。
㈡在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用 200 元以上至 3000 元部分，按 40%报销；
住院费用 3000 元以上至 5000 元部分，按 45%报销；
住院费用 5000 元以上至 10000 元部分，按 50%报销；
住院费用 10000 元以上部分，按 55%报销。
㈢在县以外定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用 500 元以上至 3000 元部分，按 30%报销；
住院费用 3000 元以上至 5000 元部分，按 35%报销；
住院费用 5000 元以上至 10000 元部分，按 40%报销；
住院费用 10000 元以上部分，按 45%报销。
参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补助 100元，有产科并发症者纳入住院病人补助范围。
第二十六条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排、肝硬化腹水、肺结核、白血病、肺心病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进（减退）、精神分裂症等慢性病门诊患者，在办理有关享受补偿政策的审批手续后，其门诊费用每年年终汇总后按 40%比例给予补偿，但每人每年累计报销不得超过 800元。
第二十七条新型农村合作医疗补偿办法：
㈠门诊发生的医疗费用由就诊者持《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》直接在本乡镇定点村卫生室（医务室）或本乡镇卫生院就诊现场补偿，在本乡镇以外发生的门诊费用不予补偿。
㈡县内住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在就诊医疗机构申请即时补偿。
㈢经县合管办批准转到县外医疗机构住院发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结（记录）、医疗费用清单、医疗费用发票、转诊审批表和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿原件及复印件到所在乡镇合管办办理补偿手续。
㈣新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上应回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救需要异地住院费用按第二十五条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上再按 50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结（记录）、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿原件及复印件到所在乡镇合管办办理补偿手续。
㈤纳入慢性病门诊补偿的对象，应将县级以上医疗机构的诊断证明和病历文书及时送交乡镇合管办审核，并由乡镇合管办报县合管办办理享受补偿政策的有关审批手续，经批准后方可享受补偿政策。年终由各乡镇合管办汇总后按规定给予补助。补偿费用从住院医疗基金中支付。
㈥参加新型农村合作医疗的患者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。
㈦县内定点医疗机构先行为参合农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，乡镇医疗机构将全部资料报县合管办派驻乡镇监督员复审，复审后于每月 28 日前汇总后报县合管办。县级医疗机构由合管科汇总后于每月 28 日前直接报县合管办，县合管办终审后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。
第二十八条下列费用不得纳入新型农村合作医疗补偿范围：
㈠不属新型农村合作医疗《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；
㈡斗殴致伤、自杀、自残、服毒、工伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用以及凡因他人原因造成的人身伤害，应由造成伤害方承担医疗费用的；
㈢国家明确有补偿的病种发生的医疗费用（如艾滋病等）；
㈣未经县合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；
㈤经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
㈥自点药品和自点医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用，不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
㈦违反其他有关规定的。
第二十九条确因病情需要做 ct、彩色 b 超等大型检查，
单次检查费用在 200 元以下的纳入住院补偿范围按比例补偿，超过 200 元的按 200 元纳入住院补偿范围按比例补偿，但必须实行报批制度。
第六章基金的管理
第三十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由自治县财政部门建立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用。
第三十一条新型农村合作医...