社区流行病学研究是探索恶性肿瘤病因和评估预防控制效果的关键
專家介绍：曹广文，第二军医大学流行病学教研室主任、教授、博导。国家973计划（肿瘤学）首席科学家，国家杰青，军队重大项目首席科学家，新世纪百千万人才工程国家级人选，上海领军人才，享受政府特殊津贴。兼任上海市预防医学会副会长，中国灾难救援协会水系灾难分会副会长，中国抗癌协会肿瘤流行病学专委会副主委、肿瘤整合医学专委会副主委，肿瘤病因学专委会、肿瘤转移专委会常委，Hepatoma Research杂志主编，《上海预防医学》杂志副主编，Gastric Cancer杂志编委等。承担国家973计划，自然科学基金委国家重大研究计划重点项目、集成项目、国家杰出青年基金、重点国际合作项目等以及国家重大专项等科研任务。以通信作者在J Clin Oncol杂志等发表SCI论文130余篇。在国际上首创“癌症进化发育学”理论体系。主编专著6部，以第一完成人获得上海市医学科技一等奖、军队科技进步一等奖、中华医学奖二等奖等学术奖励12项，获专利授权11项。
摘要：随着人口老龄化程度的加深，心脑血管疾病和恶性肿瘤已经是我国人口主要死亡原因。恶性肿瘤是人群平均寿命之前，尤其是工作人群（≤60岁）的主要死亡原因。从人群疾病控制角度来看，恶性肿瘤分三大类。第一类是高度恶性肿瘤，如胰腺癌、肝癌、消化道印戒细胞癌和小细胞肺癌等。这类恶性肿瘤进展快、治疗效果差，对这类种类防制的重点是对高危人群进行病因预防，即一级预防，以降低人群发病率；第二类是中等恶性肿瘤，如结直肠癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等，这类肿瘤进展较慢，对治疗反应较好，而且均有明显的癌前病变，通过对癌前病变的治疗如手术切除可以降低癌症发病率，这类肿瘤适合早期筛查、早期诊断和早期治疗，即二级预防，以降低人群死亡率；第三类是低度恶性（惰性）肿瘤，如前列腺癌、甲状腺癌等，这类肿瘤基本上对人群期望寿命不造成损害，积极治疗也难以提升患者的有效生存，对这类肿瘤防制的重点是治疗转移，即三级预防。对恶性肿瘤不加以分类地进行过度诊断和过度治疗不但对患者造成精神损伤和经济负担，而且对有效生存无益，浪费医疗资源。阐明恶性肿瘤病因，评估恶性肿瘤的流行状况、疾病负担、预防效果甚至各种临床治疗方案的效果均依赖于以社区为主的肿瘤流行病学研究。
关键词：社区；恶性肿瘤新分类；预防控制；过度治疗
中图分类号：R137.1 文献标志码：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18666
医疗卫生工作的主要目的是辅助患者延长有效生命。所谓“有效生命”是指有质量、有功能的生存状态。在医疗资源相对缺乏的当今社会，何种伤病是医疗卫生投入的重点呢？一般认为，卫生投入的重点是人口死亡的主要原因，这种观点的产生基于“人不能因病而死”的假设。笔者认为，那些能够使人死于人群平均寿命之前的疾病才应该是公共卫生资源投入的重点。因为人的生命是有限的，过度医疗行为既不科学，也无法达到目的，也是对有限医疗资源的浪费[1]。那么什么是能够使人死于平均寿命之前的疾病呢？不同时期，影响人群期望寿命的疾病种类有所不同。目前中国人平均寿命已经超过75岁。癌症发病率和死亡率从30岁开始逐渐增加，到60～74岁达到峰值，然后逐渐下降[2]。上海市户籍人群期望寿命男性为80岁，女性为84岁（2015年统计数据）。因此，恶性肿瘤必然是在人群平均寿命之前的主要死因。由于对癌症认识不足，尤其是涉及癌症相关知识的健康教育普及程度较低，社会上甚至医疗专业人员“恐癌”心态严重，认为得癌症就离死不远了，倾其所有也要找最好的医院进行治疗。事实上，随着社会老龄化日趋严重，癌症已经是伴随人类生存的一种常见慢性病，对待这类慢性病的正确态度应该是泰然处之，尤其是医务人员更应该如此。这类恶性疾病学名为恶性肿瘤，起源于人类上皮组织的恶性肿瘤被称为癌症。恶性肿瘤绝大多数是癌症，少部分恶性肿瘤起源于中胚层组织，被称为肉瘤等。恶性肿瘤有多种多样，其病因及其预防控制策略和具体处理措施各不相同。
1 根据人群疾病控制需要，可以将恶性肿瘤分三大类
1.1 第一类是高度恶性肿瘤
这类恶性肿瘤进展快，常规治疗甚至最近发展起来的靶向治疗的效果均较差，根治术后5年生存率在30%及以下，人群发病率和死亡率接近1∶1。这类肿瘤有胰腺癌、肝癌（肝细胞癌和胆道系统癌症）、消化道印戒细胞癌、小细胞肺癌等。长期流行病学研究证实这类癌症具有可以控制的危险因素，包括遗传因素和环境因素及其交互作用，如对中国人而言乙肝病毒感染就是肝癌的主要危险因素[3]，吸烟、喝酒、肥胖、过度摄入红肉以及缺乏运动就是胰腺癌的主要危险因素[4]，由危险因素暴露可以确定癌症发生的高危人群。对这类恶性肿瘤的防制重点是对高危人群进行病因预防，即一级预防，以降低人群发病率。
1.2 第二类是中等恶性肿瘤
这类恶性肿瘤进展相对较慢，而且对常规治疗以及新疗法如靶向治疗的效果均较好，术后治疗5年存活率30%以上，其中部分术后5年生存率高达80%。这类肿瘤有结直肠癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、宫颈癌、食管癌、胃腺癌等。这类癌症有明显的癌前病变，通过对癌前病变的治疗（如手术切除）可以降低癌症的发病率，而且早期癌症接受治疗的效果显著优于晚期癌症。这类肿瘤适合早期筛查、早期诊断和早期治疗，即二级预防，以降低人群死亡率。
1.3 第三类是低度恶性肿瘤（或惰性肿瘤）
这类恶性肿瘤进展缓慢，多数中途生长停滞，很少发生远处转移，基本上不对人群期望寿命造成损害，可以与人类长期共生。对这类恶性肿瘤即使积极治疗对提升患者有效生存也影响不大。这类恶性肿瘤有前列腺癌、甲状腺癌等。对这类肿瘤防制的重点是治疗转移，即三级预防。
2 恶性肿瘤的过度诊断和过度治疗
从人群角度评价任何一种医疗卫生行为对恶性肿瘤患者有效生存的影响时，必须考虑到“投入/产出比”，也就是说应用各种社会资源开展的筛查、诊断和治疗是否能够达到使患者有效生存获益之目的，而非多发现了多少早期癌症。这些需要建立以社区为主的，长期随访的大规模流行病学前瞻性队列来实现评估其“投入/产出比”。对第一类恶性肿瘤来说，早期诊断的意义并没有第二类恶性肿瘤大，因为第一类肿瘤进展太快，很难筛查到早期肿瘤，即使增加投入也难以使患者生存获益。而第二类肿瘤适合做早期筛查，美国对高危人群进行结直肠癌筛查，肠镜检查普及率提高，对癌前病变进行及时处理，导致美国全国结直肠癌发病率显著下降。但是，对第三类癌症来说，常见的是过度诊断和由其导致的过度治疗[3]。前列腺癌是惰性生长型恶性肿瘤，表现为缓慢生长或并不生长，罕见转移，对人的身体不构成危害，可安静地陪伴宿主度过一生。在尸检研究发现，无症状侵袭性前列腺癌在50多岁的男性占40%～55%，70多岁的男性占60%～64%[3-4]。依照镜下病理检查分析的常识，此数据很可能被低估。最近，美国泌尿外科科学家对早期前列腺癌“根治性手术治疗”对患者生存影响进行了系列的长期研究，以不经过任何治疗的“观察组”为参照，经历20年流行病学随访结果证实“根治性手术治疗”并没有使前列腺癌患者生存获益。前列腺癌的过度诊断带来的过度治疗不但没能给患者带来生存获益，而且使患者增加了手术并发症的痛苦（如短期排尿障碍、影响性功能等）和蒙受不小的经济损失[5]。国际顶尖科学家追求客观真理而自我否定的科学精神非常值得推崇。甲状腺癌患者也存在类似的情况，常规的外科治疗常见的副作用是喉返神经损伤、甲减和“景观”皮肤瘢痕。普通人群经组织学证实的甲状腺乳头状癌的检出率可以高达36%～100%[3]。过去的30年中，因超声引入甲状腺癌筛查体系，使甲状腺癌“发病率”在世界范围内均呈大幅增高，导致甲状腺癌手术大幅度增加患者接受甲状腺切除手术率大幅度增加，结果是增加患者外科切除副作用的痛苦，医疗机构挣了钱。但是，甲状腺癌死亡率在过去几十年没有明显变化[2]。很显然，甲状腺癌死亡率保持恒定的原因并非得益于治疗，而是这类癌症本身侵袭性差、死亡率就很低，没有接受治疗者死亡率也很低，手术治疗没有使患者生存获益。