1案例资料
伤者，女，40岁。2014年11月8日因外伤后头面部伴头昏1h入院诊治。医院病历记载：体温37.4℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压15/9.3kPa（110/70mmHg）。外科检查：枕部略肿胀伴皮肤淤青、触痛；双侧面部多处抓痕，表面有血痂。当日头部螺旋CT检查：枕骨骨折。同年11月11日复查CT：枕骨骨折。2014年12月10日出院诊断：头部外伤，枕骨骨折。受办案单位委托，我中心评定损伤程度。2014年12月10日法医学检查：神清语利，活动自如，体表面部有抓痕。调阅伤者（2014年11月11日）头部CT片见：双侧大脑半球对称，中线结构居中，脑实质内未见异常密度影，脑干、双脑亦无明显改变，脑室、脑池系统亦未见异常。骨窗見颅底及颅盖诸骨未见骨折征象。鉴定意见：颅骨未见骨折，该女所受损伤不构成轻伤。
2讨论
头部外伤后出现颅骨骨折在临床上较常见，在法医学鉴定中的鉴定率也高，但颅骨结构复杂且形状不规则，骨块间由颅缝、软骨和颅裂联接，其上还有血管沟，板障静脉、骨管、骨孔和蛛网膜粒压迹存在，更有极少数颅骨先天变异，这些特征在X线及CT检验中均显示为密度减低阴影，易与骨折线相混淆，从而使先天变异而导致误诊[1]。脑颅骨由成对的顶骨、颞骨及不成对的额骨、筛骨、蝶骨、枕骨共8块骨组成，额骨与两侧顶骨连接处为冠状缝，两侧顶骨连接处为矢状缝，两侧顶骨与枕骨连接处为人字缝。颅缝往往固定对称，边缘光滑、圆钝、曲折，密度较高，而骨折线位置不固定，边缘锐利、界清，较陡直，密度较低。本例11月11日CT检查显示枕骨正中下部骨质可见稍宽线装透亮影，其两侧骨皮质包绕密度较高，圆钝、边缘可见骨性尖角状小突起，相邻颅内未见异常密度，相邻头颈部软组织未见密及形态改变，考虑枕骨正中线状透亮线状透亮影为发育异常所致。综合分析：枕骨枕部略肿胀伴皮肤淤青，说明枕部虽然受外伤，但该外伤不足以致枕骨骨折，枕部正中线状透亮影为发育异常，并非骨折线，故本案伤者入住医院认定枕骨骨折即属误诊。
由此案例，笔者认为在鉴定颅骨骨折时应注意以下几点：①详细了解伤者外伤史，即使有明显的外伤史，也要甄别骨折、骨缝还是颅骨的线状先天变异。②注意脑部受外力处局部情况，如隆起、凹陷、头皮血肿、头皮裂伤、挫伤、骨擦感等；③结合X光片、CT片认定有无颅骨骨折，关键看可疑骨折断端的密度、边缘形态、骨折端的间隙清晰程度。④必要时请相关专家会诊，或重新拍片复查。
法医学鉴定与临床医学检查均要对骨折情况进行观察。临床医学检查是为了明确有无骨折，指导医生治疗。法医学鉴定不仅要明确有无骨折，还要研究骨折性状，更需判断是骨折还是先天变异，甄别骨折与此次外伤的关系，进而客观地评定损伤程度。
参考文献：
[1]张燕中.易误诊为颅骨骨折的正常结构及伪影[J].实用医学影像杂志，2002，