【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0205-02 神经科危重症病人多伴昏迷、舌根后坠、咳嗽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道导致窒息和缺氧。气管切开可清除呼吸道分泌物，减少呼吸道无效腔，增加有效通气量。但术后如何彻底有效清除呼吸道分泌物，减少吸痰次数、预防肺部感染，防止粘膜受损及低氧血症的发生是目前广大护理人员探讨的重要课题。现针对这些问题对气道吸痰、气道湿化、医源性气道感染进行综述。
1.气道吸痰的护理
1.1吸痰时机吸痰间隔时间应视病情需要而定。当病人出现气道内有痰鸣音、频繁的呛咳、呼吸不畅或有憋气、血氧饱和度突然降低、呼吸机气道压力升高或高压报警等以上任何一种情况均需要立即吸痰。而且频繁吸痰会增加导管对气管的损伤，并可刺激气道产生分泌物，增加细菌侵入呼吸道的机会。
1.2吸痰方式
1.2.1 开放式吸痰开放式吸痰是将吸痰管直接插入气道或口鼻腔内进行吸引，清除分泌物比较彻底，对行机械通气或非机械通气的患者均可使用。但开放式气管内吸痰时，机械通气暂时中断，使得肺通气量大幅度下降，动脉血氧饱和度下降，反射时发生心率增快，血压升高，导致心律失常。
1.2.2 密闭式吸痰整个操作均在密闭的空间内进行，可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时口沫外溅，造成人员交叉感染和环境感染，提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不终止呼吸机送气，气道内压力不受压力影响，患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定，安全性更优。但在临床使用中发现，密闭式吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰，而且使气道内出血的发生率明显增高1。
1.3气道内吸痰吸痰前机械通气者予2分钟纯氧，非气道通气者提高氧流量。
吸痰管插入气道时不能带负压，插入过程中如感有阻力，应将吸痰管后退1-2cm，以免引起损伤气道。插管深度以刺激病人有效咳嗽为宜。在吸痰管退出过程中间断使用负压吸痰，边吸边旋转退出，减少粘膜损伤，而且抽吸更为有效，吸痰频次减少。吸痰时取侧卧位或肺炎患侧在上2，有利于肺内分泌物流入气道，便于彻底吸净痰液。动作要轻柔迅速，严格遵守无菌操作，密切观察患者及心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止吸痰，予吸入纯氧。部分病人由于气道粘膜受插管及负压吸引刺激产生剧烈咳嗽、呛咳、憋气、小气道痉挛等，采用小剂量利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，减轻刺激症状，同时利多卡因具有防治心律失常的作用。若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液，更换吸痰管后再吸气道内痰液，避免吸痰时人为将气道口痰液推向支气管及肺内引起肺部感染。对于深部痰痂和与气道壁附着牢固的痰痂以及有明显肺部感染病社，肺不张患者，采用纤维支气管镜开放式吸痰，可有效清除较多粘稠的分泌物，明显提高动脉血氧分压，降低二氧化碳分压。
2.气道湿化
2.1雾化吸入湿化现代呼吸机多配有雾化器装置，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒悬浮在吸入气流中输入气道，既可增加湿化效果，也可跟进病人的具体情况在雾化液中加入消炎化痰、支气管扩张剂等，以稀释 痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用。非机械通气的重型颅脑损伤病人可采用24小时雾化吸入湿化气道，湿化液可随吸气进入终末支气管及肺泡，可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁形成痰痂，对于支气管痉挛的病人也最好选用雾化吸入，避免水滴刺激加重病情3。
2.2人工鼻人工鼻具有较好的防止呼吸道水、热丢失，使气道获得有效、适当的湿度温度，气道内温度基本保持在29-30℃、绝对湿度保持29-32mg/L的较高范围，与传统湿化方法比较人工鼻有明显优势。但由于人工鼻不能提供额外的热和水分对于脱水低温或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用。此外，当人工鼻阻塞时，会引起气道压力上升，导致肺的顺应性减低和气道抵抗的上升。因此，在应用人工鼻中应加强气道管理与监测。
2.3持续气道内滴注湿化持续气道内滴注湿化是目前临床上最常用的非机械通气的人工气道湿化方法。将配好的气道湿化液通过输液泵或微量注射泵持续气道内滴注，确切湿化液的量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量多小、痰液的量和性质适当调整。痰液粘膜稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有痰痂或粘液块咳出，说明湿化满意，如果痰液过于稀薄而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过度，应酌情减少。
2.4湿化液的选用庆大霉素对气道粘膜纤毛会造成不同程度的损伤，易造成痰液潴留堵塞气道，甚至导致气道粘膜出血。常规气道湿化液中庆大霉素剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药。而且，庆大霉素对脑神经及肾功能有毒性作用。生理盐水进入支气管内水分蒸发成高渗溶液，引起支气管水肿，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，痰液脱水变稠不易咳出，甚至形成痰痂。糜蛋白酶具有化痰作用，但性质不稳定水溶液很快失效。临床上使用0.45%氯化钠250ml+沐舒坦60mg持续气道湿化效果明显。沐舒坦具有抗炎抗氧化作用，持续气道湿化能将药物作用于气道，可减少气道粘液分泌，促进排痰作用，改善呼吸功能。
3.预防气道感染的管理
气管切开后失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流及吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎。因此护理工作中要严格执行无菌操作规程，“待气管如血管”降低气道感染的机会。保持室内空气清新定时通风，保持室温20-22℃湿度60-70%。病房地面用含氯消毒剂每日擦拭3-4次，层流洁净病房空气，严格控制探视人员。接触患者及操作前后均应严格洗手。吸痰时先吸气道更换吸痰管后再吸口鼻腔内分泌物。使用可吸引气管内导管，定时声门下吸引，维持合适的气囊压力。定期清洁呼吸机设备，避免不必要的频繁更换呼吸机管路，及时倾倒冷凝水，积水杯保持在最低位，每日更换过滤纸、湿化液。加强口腔护理，根据口腔PH值选用口腔清洗液，减少口腔细菌的定值。尽量减少使用H2受体拮抗剂、制酸剂。病人病情允许时头部抬高30°，鼻饲时头部应抬高30-45°并保持1小时。避免返流及误吸。昏迷、危重症患者抵抗力下降，咳嗽反射较弱，可结合胸片按时听诊患者双肺确定痰液的位置和性质，通过调整病人体位结合胸部理疗、气道湿化等措施，清除呼吸道分泌物，防止并发症的发生。
综合上述，近年来在气管切开术后的护理研究有了很大的进展，特别是针对有效清除呼吸道分泌物、预防肺部感染等方面进行深入的研究，不仅有助于护理人员提高临床护理技能，还有利于病人早日康复拔出气管套管减少并发症，病人的生命质量得到提高。
参考文献
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[3] 都菁，李峰，郭淑丽.人工气道湿化方法的护理研究进展[J].现代护理， 2006，（2）：120.
