【中图分类号】R654.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0373-01 【摘 要】：目的 研究Trivex系统联合美宝湿润烧伤膏治疗伴有大隐静脉曲张的下肢静脉性溃疡 方法 对我院2008 年9 月至2012 年3月间46例（53 条肢体）下肢大隐静脉曲张合并慢性溃疡的患者行高位结扎、剥脱大隐静脉主干Trivex系统旋切小腿曲张静脉，小腿局部溃疡应用湿润烧伤膏涂布包扎治疗，观察临床疗效。结果 40例患者，46条肢体4周内治愈；6例患者，7条肢体于6周左右治愈，随访6-12个月，有3个病例有局部静脉曲张复发倾向，但没有新发溃疡出现。结论 ：Trivex系统联合美宝湿润烧伤膏治疗下肢静脉性溃疡，疗效确切，值得进一步加以关注。
【关键词】：Trivex系统；美宝湿润烧伤膏；大隐静脉曲张；溃疡
下肢静脉慢性溃疡的主要发病机制是{1}由于下肢深静脉瓣膜功能不全及膝下重要交通支瓣膜功能不全导致静脉血返流，使下肢静脉压增高，从而引起毛细血管扩张，通透性增加，血浆及蛋白和红细胞漏出增多，远端肢体淤血，组织缺氧，导致皮肤营养障碍。常好发生于小腿下1/3胫骨嵴两旁、踝部皮肤和肌肉之间的慢性溃疡，中医称“臁疮”，俗称“老烂腿”。多见于中老年人及长期从事站立、负重等工作者，常反复发作，经久不愈，给临床治疗带来一定的困难。为探求有效的治疗方法，现将我科室自2008年9月至2012年3月应用激光联合美宝湿润烧伤膏治疗的46例（53 条肢体）下肢静脉曲张合并溃疡的患者临床资料进行了回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男性36例，女性10例，年龄36～67岁，平均46.2±4.22岁。病程6个月～17年，平均8.74年。全部患者均有下肢浅静脉曲张合并小腿不同程度的溃疡，溃疡面积最大10.5*5.5CM，所有入院患者均于术前行双下肢血管彩色多普勒检查，了解深静脉通畅情况，观察下肢深静脉瓣膜情况，全部患者深静脉全程通畅，23例患者有轻、中度深静脉瓣膜功能不全，有4例患者反流时间>4S。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 根据溃疡面的大小、深度及感染情况的不同而选择不同的治疗方式：对于那些溃疡面直径小，溃疡面浅、干燥无感染迹象的，应用碘伏常规消毒后，可考虑直接进行手术治疗；而对于那些面积大，溃疡面较深，并且伴有明显感染的溃疡，可全身应用抗生素、溃疡面进行清创治疗，同时将无菌纱条与美宝湿润烧伤膏共同放入灭菌容器中制成无菌美宝湿润烧伤膏纱条，以便于美宝湿润烧伤膏能与创面充分接触。然后将美宝湿润烧伤膏纱条敷于创面，覆盖无菌纱布包扎。每日换药1次，在积极控制感染，改善血运之后再行手术治疗。
1.2.2 手术方法 术前应该对曲张静脉标记。麻醉方式可采用硬膜外麻醉或腰麻，在腹股沟韧带下2cm处，取2—3cm左右的横切口，切开皮肤及皮下组织。寻找、分离大隐静脉；切断、结扎大隐静脉主干。在内踝上方作一lcm左右的横行切口，分离出大隐静脉起始部。切开大隐静脉壁，结扎远端血管，近端管腔内置入静脉剥离器，顺行至腹股沟切口处，自踝部至大腿根部剥除大隐静脉主干，②用TriVex旋切系统切除曲张静脉：在曲张静脉区域做数个0.5cm左右的切口。切口位置的选择以最大限度地去除曲张静脉组织，又能尽量减少切口的数目为原则。切口应靠近曲张静脉，但不要在曲张静脉上。选择适合的切口，插入冷光源捧和旋切刀头，切口可互换使用，以减少切口数目。减弱手术室无影灯的亮度，将冷光源棒插入曲张静脉深面，注入灌注液，使曲张静脉与周围组织分离。并在皮肤上显现出清晰的投影。缝扎曲张静脉周围未扩张的小静脉以及曲张静脉与大隐静脉主干的连接部。经另一适当部位的切口将旋切刀插入曲张静脉深面的皮下组织内，将旋切刀的窗口对准曲张静脉，开动切除器，将曲张静脉切碎吸出。旋切从肢体远端开始，一段肢体的曲张静脉切除后，迅速挤出皮下的灌注液和血液，并对局部创面进行压迫止血。③对于局部溃疡在彻底清洁后覆盖湿润烧伤膏，应用棉垫及弹力绷带加压包扎。
1.2.3 术后处理 如无特殊情况，术后第二日即可下床活动。至于抗生素是否需要使用，则根据溃疡面的感染程度来判定，由于湿润烧伤膏具有诱导细菌向L型细菌发展的可能，因此小的溃疡可以不应用抗生素治疗。溃疡面换药同术前处理，换药后仍用弹力绷带适当加压包扎，每日换药一次。应用弹力绷带包扎七日后，改穿专用弹力袜6个月。
2 结果
40例患者，46条肢体4周内治愈，其他6例患者，7 条肢体于6周左右治愈，随访6-12个月，有3个病例有局部静脉曲张复发倾向，但没有新发溃疡出现。
3 讨论
下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全（CVI）的晚期表现，临床分类属于c5-c6级.是临床中较难处理的病症之一2。下肢静脉性溃疡.常与淤积性皮炎相伴随。淤积性皮炎与溃疡主要发生在小腿的部位.也有学者将其统称为小腿下段皮肤营养障碍性病变。解剖学资料说明，在足靴区.尤其是踝部内侧，由于静脉网丰富，静脉压力高，静脉管壁薄容易发生扩张.加之踝部皮肤和皮下组织较薄.因此皮肤抓痒，湿疹、皮炎.色素沉着和溃疡形成等病变.多局限于内踝附近。最严重的表现是溃疡形成，溃疡可以存在数年甚至数十年，一部分病人可以因慢性炎症刺激而诱变为鳞癌3。Burnand等4在下肢不同程度静脉病变患者的足部测量浅静脉压力.发现多有压力升高的改变在下肢深静脉和交通静脉功能不全时.每当小腿肌肉收缩.深静脉中的部分血液（可多达60m1），即经交通静脉倒流入踝上的静脉网中.使局部静脉系统发生淤血和高压，从而引起足靴区一系列营养障碍性病理变化。ager等报道，位于功能不全交通静脉附近的皮肤.或者色素沉着区内，毛细血管的数目可减少到每平方毫米10根以下。此外，毛细血管分布的密度越小.其形态的改变也越显著.主要表现为扩张和迂曲。有时甚至在直径数毫米的范围内.竟无毛细血管可以见到，称为“无血管区”.因此减轻下肢静脉压力，促进新生毛细血管的生长是治疗静脉性溃疡的重要方法。Trivex系统是通过光照在直视下行曲张静脉刨吸切除，具有手术完全，不易遗漏，复发率低5；切口少而小，小腿部切口仅2～3 mm，无须缝合；手术时间短，一般单侧肢体仅需40-50 min；创伤小，术后恢复快；适应证广，适用于不同类型的曲张静脉以及曾接受过注射治疗的曲张静脉；避免在皮肤病变（如溃疡、湿疹等）区域作切口，可减少术后切口不愈或感染的机会的特点，同时Trivex系统还可以对深筋膜上小腿交通支静脉进行旋切，减少深静脉向浅静脉反流，减轻局部静脉压力以利于溃疡的愈合。湿润烧伤膏6于1987年，徐荣祥先生运用中医药去腐生肌、活血化瘀的原理，采用中药秘方发明的一种新的创面外用修复药膏，主要由黄芩、黄柏、黄连等组成，含有糖、脂肪、蛋白质、氨基酸、维生素等营养成分，可以为组织生长提供充足的营养成分和能量，显著改善溃疡创面的内环境，促使创面愈合，同时还通过药物促使坏死组织液化并使其排除，保护残留上皮组织及皮肤干细胞原位修复创面其活血化瘀等作用为创面基底组织提供了生长所需的合理环境；解除微血管平滑肌痉挛，达到改善微循环及组织缺血乏氧状态等作用，不断供给创面外源性生命再生物质，有利于组织细胞加速生长，对创面愈合有很大的促进作用。且在术后加压包扎后，防止疮面与敷料粘连，利于溃疡面的愈合。所以我们联合美宝湿润烧伤膏和Trivex系统治疗伴有大隐静脉曲张下肢静脉性溃疡，取得较好疗效。
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