医疗不良事件报告表填写要求
1.医疗不良事件是指病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人超成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不良事件包括：医疗并发症、药物不良事件、器械不良事件、医疗失误（误诊、误治）、院内感染、其他意外。
2.医务人员在发现不良事件后 1 小时内向科主任、护士长汇报，科室立即组织调查，明确不良事件的原因、危害程度，并制定补救方案。
3.如果科室调查、处理有困难，科室应及时向医教部、护理部、总务科汇报，相关职能部门负责组织调查、协调，采取积极的补救措施，并向院领导汇报。
4.科室应将不良事件登记在《医疗不良事件报告表》，内容包括：患者资料、不良事件情况、不良事件级别、事件发生后及时处理与分析、不良事件评价。纸质件报医教部、护理部。
5.医教部负责全院医疗不良事件报告的收集、核查、分析，提出防范措施。
6.医院鼓励医务人员主动报告不良事件，对主动报告不良事件的科室和个人给予奖励。
XX 市 市 XX 区人民医院
医疗不良事件报告表
报
告 日 期*：
年
月
日
时
分
日期类型：□工作日
□周末
□节日 事件发生日期*：
年
月
日
时
分
时
段：□白班
□中午
□夜班 报
告
人：
□科主任
□护士长
当事人电话：
A、患者资料* 1、患者姓名：
2、年龄：
3、性别：□男 □女 4、病区
床号
住院号 5、临床诊断：
B、不良事件情况* 6、事件主要表现：
7、事件发生场所：□急诊 □门诊 □病区 □医技部门 □行政后勤部门 □其他：
C、不良事件级别*
□警告事件
□不良事件
□未造成后果事件
□隐患事件 □信息传递错误事件：医疗、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 □治疗错误事件：患者身份、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 □方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 □药物调剂分发错误事件；医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 □输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 □设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 □导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞/、连接错误等 □医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错误结果等 □基础护理事件：如摔倒、坠床、压疮、误吸、窒息、走失、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烫伤事件等 □营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 □物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 □放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 □诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失，未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 □知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等
□非预期事件：非预期重返ＩＣＵ或延长住院时间 □医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化学药、传染病等导致的不良事件 □不作为事件：医疗工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 □其他事件：非上列之异常事件
D 事件发生后及时处理与分析
原因分析 个人原因、设备原因、耗材原因、流程原因、工作环境原因
其他原因
_ 立即采取措施：
事件处理结果 E 不良事件评价：
主管部门意见：
持续改进措施：
医院质量与安全管理委员会意见：
备注：
1、 此表一式二份，当事人填写，经科主任或护士长核实签名后，纸质件报医教部或护理部，另一份科室存档。
2、 医疗、护理共用此表。