李合
临床医生承担着救死扶伤、护佑健康的神圣使命，需要在临床实践过程中，不断地发现问题、解决问题、积累经验、提升能力。临床实习是医学生将理论知识转化为实践技能的重要环节，对于医学生来说是一个质的飞跃，他们所面对的不再是书本或没有生命的实验品，而是活生生的患者。医学生能否通过实习把他们的理论知识应用到具体患者上，是其能否成为一名合格医生的关键。尤其是普外科属于外科学中范围最大的专科，具有疾病种类繁多、病情变化复杂、临床操作性强等特点，需要医学生对普外科理论知识与临床实践技能融会贯通，这也是当前临床实习教学面临的重要挑战[1-2]。常规教学法主要是以带教老师的讲授为主，实践锻炼过程多以教学查房的方式进行，逐渐难以满足普外科教学的需求[3-4]。为此，本研究选取2019年6月至2020年1月在海南医学院第一附属医院普外科进行临床实习的70名2015级临床医学专业五年制本科学生作为研究对象，对比分析案例教学法与常规教学法在普外科临床实习教学中的应用效果，以期为改良临床实习教学方式提供参考依据。
1.1 一般资料
选取2019年6月至2020年1月在海南医学院第一附属医院普外科进行临床实习的70名2015级临床医学专业五年制本科生作为研究对象，其均具有较好的身体条件，能够顺利地完成实习课程任务。将学生随机分为两组：案例组（n=35）与常规组（n=35）。案例组中，学生的年龄为20～25岁，平均年龄（22.14±0.53）岁，其中男生20名，女生15名。常规组中，学生的年龄为20～25岁，平均年龄（22.12±0.57）岁；
其中男生19名，女生16名。两组基础资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 方法
1.2.1 常规组
采用案例教学法，具体内容包括：1）以带教老师的讲授为主，依照人民卫生出版社《外科学》（第8版）的教学大纲，通过PPT课件讲授理论知识，充分强调理论知识的重要性；
2）实施床边带教，从与患者接触和沟通开始，在教学查房的过程中，带领学生询问患者病史、完善病例资料、开展体格检查、查看分析检查结果、共同问诊、讲解诊疗要点、作出诊断和鉴别诊断、制定治疗方案、进行治疗操作、观察治疗效果、帮助答疑解惑、总结经验和教训等，引导学生在掌握理论知识的基础上，按照正确的诊断思路去分析、思考；
3）指导学生练习打结、剪线、单手缝合等基本操作，从小的清创缝合术开始参与实施，逐步增加手术的复杂程度，严格把好术前正确诊断、术中正确操作、术后正确处理这“三关”；
4）在临床实习即将结束时，组织学生参加闭卷考试，考核合格后，填写实习鉴定意见，考核未合格者再次强化学习直至考试合格后填写实习鉴定意见。
1.2.2 案例组
在常规组的基础上，采用案例教学法，具体内容包括：1）案例准备：结合即将讲授的课程内容，带教老师提前1周精心选择好合适的案例，并整理形成相关的资料，提出讨论学习的目标和内容，附上思考问题和讨论方案，交由学生做好课前预习，组成不同的小组，提前查阅资料，课前讨论形成小组意见，进行课前测验。2）案例分析：带教老师在完成教学大纲的授课内容后，组织学生对案例进行分组讨论与分析，每名学生轮流主持讨论，依次积极发言，有理有据地表达自己的观点，从病史和病例基本情况介绍、治疗方案的设计、治疗过程的资料、诊断与鉴别诊断、病例讨论、由病例引发的思考并对思考问题表达自己的观点和看法等方面，将理论知识及原理与临床案例有机地结合起来。3）归纳总结：带教老师负责引导讨论方向，出现分歧时答疑解惑；
在充分讨论后，带教老师对整个案例进行总结归纳，对大家的表现进行综合点评，纠正讨论过程中发现的错误，表扬学生有亮点的思路。4）课后反馈：所有学生总结和上交学习成果，带教老师根据每名医学实习生的学习情况进行反馈，精准施教。5）教学查房：在经过案例的详细讨论后，带教老师带领学生前往典型案例的病房进行现场查房，进一步将理论知识融入临床实践操作中。
1.3 观察指标
在临床实习结束后，比较两组学生的满意度测评情况及实习考试成绩之间的差异。满意度测评采用自制问卷进行调查，包括拓展知识面、增强学习兴趣、提高学习效率、培养团队协作精神、提高归纳分析能力、教学重点明确、教学方式满意七个方面，由第三方机构进行不记名调查，学生在不受干扰的情况下自主填写满意或者不满意，从而确定对每个方面的满意度测评情况。实习考试分为医学理论知识与临床实践技能两个方面，满分各50分，统一组织闭卷考试后统计成绩。
1.4 统计学方法
运用SPSS 17.0统计学软件行统计学分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组学生满意度测评情况比较
案例组医学实习生认为案例式教学方式在拓展知识面、增强学习兴趣、提高学习效率、培养团队协作精神、提高归纳分析能力、教学重点明确、教学方式满意方面皆优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见（表1）。
表1 两组学生满意度测评情况比较[名（%）]
2.2 两组学生的实习考试成绩比较
案例组学生的医学理论知识与临床实践技能考试成绩皆高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见（表 2）。
表2 两组学生的实习考试成绩比较（分，）
表2 两组学生的实习考试成绩比较（分，）
组别 医学理论知识 临床实践技能案例组（n=35） 45.52±2.41 43.37±3.18常规组（n=35） 39.92±3.61 37.39±4.50 t值 7.633 6.421 P值 0.000 0.000
临床医学是一门理论性与实践性都很强的专业学科，毕业前的临床实习是医学整体教学过程中必需的、非常重要的最后阶段，是培养医学生实际工作能力、检验教学效果的一个重要环节。普外科是外科学中极为重要的一个分支专业，具有极强的技术性和操作性，临床医生水平的提高依赖于知识和经验的积累。而绝大部分医学生在临床实习以前没有途径和机会获取实践经验，临床思维能力主要来源于课本，局限性较大[5-6]。临床实习是一项非常重要而艰巨的过程，对每名医学生的成长都具有不可替代的重要作用，是培养一名合格医生的必经之路。在临床带教中，从理论到实践是根本，必须以此为原则开展临床实习教学工作，才能确保临床实习不会偏离方向，取得实效。因此，如何采取有效的实习教学措施，在较短的时间内提高普外科实习医学生的临床实践能力，对于医学事业的发展和医学人才的培养都有着非常重要的意义[7-8]。
临床案例教学是强化医学生实践能力培养、促进教学与实践有机融合的重要途径，是推动医学人才培养模式改革的重要手段。开启临床案例教学新模式，是笔者所在医院为规范临床带教和提高临床教学质量的又一次探索和尝试，有效地丰富了临床教学手段。研究结果显示，案例组学生认为案例教学法在拓展知识面、增强学习兴趣、提高学习效率、培养团队协作精神、提高归纳分析能力、教学重点明确、教学方式满意等方面皆优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者认为，在传统的带教模式下，学生在学习过程中普遍处于被动的地位，进而限制了学习能力与专业技能的提升。案例教学法相比于常规教学法，在普外科临床实习教学中的应用能够取得更高的教学满意度，获得了更多学生的认可。分析其原因可能是，案例教学法是一种互动式、开放式的教学方法，是以学生为中心，以案例为基础，通过呈现案例情境，将理论与实践紧密结合，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，从而掌握理论、形成观点、提高能力的一种教学方式。通过案例准备、案例分析、教学查房等过程，突出以案例教学为中心，带教老师一步一步地带教，全面激发学生的自主学习积极性，将其医学理论知识一步一步地结合到具体患者的诊治过程之中，培养其浓厚的学习兴趣，在学习、讨论的过程中，学生的参与感更强，可以把难以理解的医学专业知识用动手实践的办法加以解决，对于临床知识的理解也会更深[9-10]。在对案例的深入分析和对思考问题的解答过程中，能够有效地促使学生进行主动思考，使自己的医学理论知识从抽象走向具体、从理论知识联系到实际临床案例，用理论来指导实践，用实践来检验理论，将理论和实践有机地结合，以便更直观地学习与吸收，并真正参与到对实际患者的诊断和治疗过程中，能够有效检验与核实对医学专业知识的掌握情况，学习效果更好[11]。案例教学法更加注重临床思维能力的培养与锻炼，在普外科案例的讨论、分析过程中，激烈的组间讨论可以让学生更好地把疾病知识融合到临床决策中去，有效地弥补了常规教学法中理论知识教学与临床实践教学脱节的不足，从而有利于规范化、专业化临床思维的养成，促进理论知识向解决临床实践问题的方向转变[12-13]。同时，研究结果显示案例组学生的医学理论知识与临床实践技能考试成绩皆高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者认为，在普外科临床实习教学中，应用案例教学法相比于常规教学法更加注重体现以案例为基础、以学生为中心，打破传统以教师为中心的说教式、灌输式的教学模式，能够让学生投入到以案例为先导的问题的学习中，通过合作的方式思考、学习，环环相扣、层层递进，独立分析和解决问题，主动探寻蕴含在典型案例之中的知识点，从而大幅地提高学生的医学理论知识与临床实践技能水平，具有较高的教学质量。
综上所述，与常规教学法相比，在普外科临床实习教学中应用案例教学法，能够大幅增强学生的学习兴趣、提高学习效率、培养团队协作精神、提高医学理论知识与临床实践技能水平，具有更高的教学满意度。
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