贾波教授承袭陈潮祖先生学术思想临床运用枳实消痞丸经验举隅
摘要：枳实消痞丸为治疗脾虚气滞，寒热互结之心下痞满之证的常用之方，导师贾波教授运用该方治疗痞证临床疗效满意，笔者予以简介，以期同道们临床更好的运用该方。
关键词：枳实消痞丸；贾波教授；痞证
中图分类号：R256.32 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0001-02
贾波教授，博士生导师，方剂学主任，为四川省学术和技术带头人、四川省拔尖中医师、国家中医药管理局重点学科——方剂学科带头人，国家自然基金同行评议专家，四川省方剂专业委员会主任委员。从事临床、教学和科研30多年，潜心研究中医经典以及历代名医的方剂配伍特点、学术思想与诊治经验，擅长运用经方及时方治疗脾胃疾病。笔者跟师临诊，深感运用枳实消痞丸治疗痞证的临床意义与价值，现将其经验总结如下。
1 痞证与胃肠疾病
痞证以心下（胃脘部）满闷不舒，堵塞胀满，按之不痛为特点，为临床上常见病证，其中在脾胃疾病中最为多见。痞证以心下痞满，食少倦怠，大便不畅，苔腻等为主症，临床最常见于慢性胃炎、消化道溃疡，亦可见于其它胃肠道疾病，如：萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、功能性消化不良、肿瘤化疗后恶心呕吐症、外科腹部手术后并发症、胃下垂、慢性结肠炎、不完全性肠梗阻、胃神经官能症等[1-2]。痞证多因感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起。痞证除了表现有心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，舌苔腻微黄，脉弦等症以外，临床上还可见胃胀、胃痛、嗳气、反酸、恶心等症状。脾胃气虚，湿阻气滞是痞证的病机关键。脾胃虚弱，纳运失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司则出现痞满、胃胀、胃痛、不欲饮食；外感湿热、客寒，或食滞、痰湿停留日久，困阻脾胃，则四肢倦怠乏力、便溏等；情志不畅，肝郁气滞，土虚木乘，横逆犯脾则出现反酸、恶心；气机上逆则嗳气、打嗝等。
2 枳实消痞丸组方原理与加减
枳实消痞丸（又名失笑丸），出自李东垣《兰室秘藏》原文“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，……。”本方由枳实、厚朴（炙），黄连、半夏曲、人参，干姜、炙甘草、麦面（现常用麦芽代替）、茯苓、白术组成。治法：行气消痞，补气健脾。方中重用枳实苦辛微寒，行气消痞，厚朴苦辛温，行气除满，二者合用，以增强行气消痞除满之效，畅其气机；黄连苦寒清热燥湿除痞，清其郁热；干姜、半夏曲辛温散结而和胃；麦芽甘平，消食磨积，助其运化，脾气畅、湿除、积化，则滞塞自开，否去泰来。气滞湿阻，咎由脾虚，配人参、白术、茯苓、炙甘草（四君子汤）补气健脾、祛湿和中；干姜、人参、白术、炙甘草（理中丸）温中祛寒，振奋脾阳，助脾胃运化功能恢复。方中枳实入脾、胃、大肠经，现代《临床中药学》[3]认为枳实的功效：破气消积，化痰除痞。“枳实味苦、酸，寒、微寒，主治胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞痛、逆气、……安胃气，止溏泄……。”《本草经注集》“枳实，枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”《本草纲目》。“破气，化痰，消食宽肠……”《本草再新》可见枳实行气消痞之功显著。全方有消有补，以消为主，补品用量较轻，旨在体现急则治其标，临床上全面兼顾。正如张秉成在《成方便读》卷3：“夫满而不痛者为痞，痞属无形之邪，自外而入，客于胸胃之间，未经有形之痰血饮食互结，仅与正气搏聚一处为患。故与黄连、干姜并用，一辛一苦，一散一降，则无论寒热之邪，皆可开泄，二味实为治痞之主药。然痞结于中，则气壅湿聚，必渐至痰食交阻，故枳实破气，厚朴散湿，麦芽化食，半夏行痰，自无胶固难愈之势。但邪之所凑，其气必虚，故必以四君子坐镇中州，祛邪扶正，并驾齐驱。故此方无论虚实之痞，皆可治之。”
临床上，承袭陈潮祖先生学术思想，若胀满甚，气滞明显，加陈皮、木香增强行气之力；欲增强振奋脾阳之功，不妨干姜重量；欲增强清热力量，不妨加入黄芩；心烦，胃脘灼热，为气郁日久化热，热扰心神，不妨加栀子、淡豆豉；呃逆、嗳气，为胃气上逆，不妨加丁香、旋覆花、藿香；胸胁胀满，情志不舒，喜叹息，加柴胡、炒白芍增强调和肝脾力量；便溏或泄泻明显，为湿浊下注，加木瓜、防己、豆蔻、砂仁增强化湿力量；食欲不振，兼饮食积滞，加神曲、炒麦芽、炒莱菔子增强化积力量；病程日久，久病入络，加丹参、降香，活血化瘀，行气止痛。值得一提的是，李东垣黄连与干姜配比中，黄连比干姜用量重，原方偏于清热，现代临床发现，病人体质偏寒凉较多，常表现怕冷，生冷饮食后病情加重等，所以贾波教授临床干姜用量常重于黄连。
3 枳实消痞丸与半夏泻心汤治痞之差异分析
半夏厚朴汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、炙甘草组成。相同点：两方均可治寒热错杂之痞症。不同点：枳实消痞丸是在半夏泻心汤基础上减黄芩加枳实、厚朴、白术、茯苓、麦芽。前者偏于治疗痞症之本，而后者标本兼顾，但以治疗痞证之标为主，重用枳实、厚朴行气消痞；理中丸温中祛寒，四君子益气健脾，祛湿和中；黄连、干姜辛开苦降，麦芽消食和胃，全方消补兼施，标本兼顾，基于临床复杂病机更趋完善。正如陈潮祖先生谓“此方实由仲景半夏泻心汤化裁而成”。
4 典型病案
张某某，男，47岁。2017年7月26初诊。患者因长期饮食不节导致胃脘部痞满，食后饱胀感更甚，时而打嗝，嗝后症状稍缓，严重时胃部痉挛，有牵拉感，气短，胁肋不舒，加之久病治疗不效，情绪低落，有轻度抑郁，喜叹息。纳眠可，晨起有疲倦感，大便溏。舌淡苔薄黄腻，脉濡。西醫诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。中医辨证为脾胃气虚，肝郁气滞。处方：枳实消痞丸合四逆散加减：黄芪30 g，党参15 g，炒白术30 g，陈皮15 g，柴胡15 g，白芍30 g，枳实15 g，厚朴12 g，槟榔12 g，乌药12 g，黄连5 g，干姜10 g，枇杷叶20 g，旋覆花（包煎）15 g，生甘草15 g。6剂，水煎服，每剂分4次服用，1日3次。二诊（2017年8月4日）：胃痉挛和牵扯感消失，大便成形，气短好转，痞满、胃顶心口感仍有，时头顶痛。原方基础上党参换成西洋参20 g，加川芎15 g，鸡内金（捣碎，冲服）20 g，6剂，水煎服，服药方法同前。1月后随访，诉服药后痞满消除，心情愉悦，焦虑改善。但嘱咐患者脾胃疾病乃七分养，三分治，平时应注意饮食，尽量少吃生冷、刺激且不易消化的食物。并建议用香砂养胃丸以巩固疗效。
按：本证患者因饮食不节，脾虚失其健运，胃失和降，日久寒热错杂，导致胃脘痞满不通，故症见胀满，打嗝，气短乏力，便溏等。两胁为肝经循行，两胁不舒提示肝木不疏，往往克其脾土，使脾虚气滞更剧。方用枳实消痞丸消痞除满，健脾和胃；四逆散疏肝理脾；其中加重白芍用量至30 g，与生甘草构成芍药甘草汤，能解痉止痛，故胃服药后胃痉挛，牵拉感消失；黄芪30 g，党参15 g用量较大，增强补气健脾之力，则气短乏力好转，槟榔、乌药行气利水，温肾散寒，二药合用，亦能增强枳实、厚朴行气除满之力；枇杷叶、旋覆花清热 化痰、降逆和胃。二诊，原方基础上党参改用西洋参补气兼能养阴生津；患者时头顶疼痛，加川芎活血行气止痛；加鸡内金消食化积。全方药证合拍，疗效满意。
参考文献：
[1]陈志煌.枳实消痞丸应用于胃肠道疾病的临床研究概况[J].江苏中医药，2003，24（5）：60- 61.
[2]唐瑜之.枳实消痞丸在肠胃病中的运用举隅[J].中国中医急症，2010，18（9）：1628-1629.
[3]张廷模.临床中药学[M].上海：上海科学技术出版社，2012：200.