【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0358-02 【摘要】 目的 观察和探讨小青龙汤对阵发性咳嗽的疗效。方法 对一例患者运用小青龙汤治疗阵发性咳嗽的临床资料进行回顾性分析，观察其治疗效果。结果 患者治疗后，药后无不适，痊愈停药。结论 治疗外感病的小青龙汤只要辨证得当，在临床上可以被移用于治疗内伤病。
【关键词】 阵发性咳嗽；嗽辨证论治；体会
现代医学认为，咳嗽不是病1，而是许多疾病都可能出现的一种症状。咳嗽属于一种防御性反射运动，当呼吸道有分泌物或异物时，通过咳嗽可以将它们清除掉，这通常是一种保护性生理功能，但是剧烈而频繁的咳嗽，不但影响休息，还会引起呕吐及其他不适。因此对于咳嗽，一定要鉴别是何种原因引起的，再对症处理。临床诊治过程中，我们接触的多为慢性咳嗽患者，往往占就诊患者的2/3。所谓的慢性咳嗽通常指：以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为慢性咳嗽。该类疾病病因不明，症状不典型，需排除因素较多，检查手段复杂，费时和花费大而影响诊治。引发慢性咳嗽最常见的疾病很多，西医治疗有时很难取得明显的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 ，女，28岁。2011年12月25日初诊。阵发性咳嗽3月余，多处求医，阵发性咳嗽无好转。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。
1.2 治疗方法
1.2.1 辨证论治
脏腑辨证：咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪，可选用养阴清肺汤加减。选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。
1.2.2 功能主治
1.2.3 药物组成及用法
治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7剂，水煎服。
1月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3克，炒杏仁12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5剂，水煎服。
2 治疗结果
患者药后无不适，自感满意而停药。
3 讨论
本案用脏腑辨证法，选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。小青龙汤，方出自《伤寒论》，云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” 论中明言小青龙汤适用于治疗“伤寒表不解，心下有水气。”
事实上，小青龙汤本由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，其中以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
本案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方，但所用剂量并不是小青龙汤方的。经方通常包括药物的组成，同时也包括剂量。既然方中以麻黄为君药2，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。笔者考虑到，要是依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
清代医家陈修园曾在《伤寒论浅注》中所说：“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”因此，笔者在运用小青龙汤移用到本案中治疗内伤病所致的阵发性咳嗽时，考虑厂到既然病在里而不在表，就没有必要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气，佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子，以保证药物全方作用部位在里而不在表，故收到了患者满意的疗效。
因为本案属内伤病，咳嗽既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。而所用小青龙汤也已非原方，剂量上进行了加减，加减的目的3就是可以让患者可以较长时间服用的方剂。
值得指出的是，小青龙汤用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。其主治寒饮咳喘，为辛温峻剂，服用以后容易产生变证，此为历代医家所共识。因此，刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”故上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。从现代医学的观点来看，嗜酸性粒细胞在哮喘的发病中起着关键作用，小青龙汤能明显抑制嗜酸性粒细胞的生存率及其脱颗粒4。
参考文献
[1] 段富津.方剂学.上海上海科学技术出版社，2002，25.
[2] 国家药典委员会.中国药典Ⅰ部.北京化学工业出版社，2005：59.
[3] 李经纬.中医大辞典.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：157.
[4] 罗文侗.支气管哮喘研究进展及存在问题.中华结核和呼吸杂志，1995，18（3）：131.
