【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0043-02 【摘要】： 目的 探讨无张力疝修补术在治疗在成人脐疝外科治疗中的应用价值。方法 回顾性分析2005年1月至2011年12月期间，在北京石景山医院普外科收治的40例成人脐疝患者的临床资料，分析成人脐疝采用无张力修补治疗的方法、特点及效果。结果 全部病例痊愈出院。手术时间平均75min，平均住院时间8d。术后并发症包括伤口感染1 例，皮下积液5例，随访2-36 个月未见复发病例，无术后异物感和慢性疼痛发生。结论 无张力疝修补术是治疗成人脐疝的一种有效而可靠的术式，具有手术操作安全、术后恢复快、近期疗效满意和复发率低等优点。
【关键词】脐疝； 疝修补术；无张力
无张力疝修补术治疗腹股沟疝已在临床广泛应用， 获得了良好的治疗效果1 。近年来脐疝无张力修补术也在临床获得越来越多的应用，我院普外科于2005年1月至2011年12月对40例成人脐疝患者进行了无张力修补术， 近期疗效满意， 现报告如下。
1 临床资料
1 1 一般资料
本组患者40例，女性33例，男性7例。年龄36～ 78岁，平均56岁。病史2个月至26年。疝环直径2-5（ 平均2.4cm ） 。15例为大网膜，6例为小肠，有5例为大网膜和肠管。4例为脐疝嵌顿行急诊手术，疝内容物为大网膜和小肠，1例网膜坏死。5例合并有糖尿病。手术所用修补材料均采用美国巴德公司生产的聚丙烯平片。
1 2 手术方法
40例手术均采用持续硬膜外麻醉方法。麻醉满意后，所有病人取脐下横弧形切口（ 保留肚脐），长约6-10 cm，切至腹直肌前鞘， 游离皮瓣， 充分显露疝囊。沿疝环向四周解剖出腹膜前间隙，如疝内容物为大网膜且有粘连，可将部分大网膜切除，同时切除多余的疝囊，用Dixon 线连续缝合关闭腹膜。将巴德补片（ 6 cm-11 cm） 修剪为合适大小，置入腹膜前间隙。其中有4例因腹膜与后鞘分离困难而改行分离后鞘与腹直肌间隙吗，然后， 将网片置入。网片边缘要超出疝环周围约2-4 cm。补片与腹直肌后鞘以聚丙烯线间断褥式缝合固定疝补片，以聚丙烯线连续缝合疝环（腹直肌鞘），然后将脐部皮肤缝于疝环处，重塑出脐部的下陷。根据手术具体情况，选择性的于皮下留置引流管。
2 结果
40 例患者手术过程顺利，手术时间60 -90（平均75） min。术后切口疼痛2-3 d，术后1 例老年患者合并糖尿病，术后出现伤口感染，经对症处理后治愈；有5例患者出现皮下积液， 经穿刺抽液、置管引流、加压包扎等治疗后治愈；1例因疝囊过大、皮瓣游离过多发生局部皮瓣坏死。术后伤口放置细引流管10例，均于术后48-72h内拔除。术后无明显异物感及慢性疼痛的病例发生。患者全部治愈出院，住院天数为5-13（平均8）d。35 例术后随访7-72个月（失访5例），未见复发病例。
3 讨论
脐疝发病率占所有成人腹壁疝的6%2，多见于中年经产妇女，男女比例约为1：3，疝内容物多为大网膜。成人脐疝不能自愈，存在嵌顿可能，故应积极手术治疗。对于脐疝，无张力疝修补术与传统的Mayo技术相比，无张力疝修补术虽然手术时间、术后早期并发症与传统手术无明显区别，但其术后局部复发率明显降低3。
开放式脐疝无张力修补术方法主要有如下几种：①肌前置补片修补法（Onlay术式）②疝环充填法③肌后筋膜前或腹膜前置补片修补法（Sublay术式）④三明治修补术：此术式为Onlay术式和Sublay术式的结合。⑤疝环充填+肌前置补片修补法。根据国内外疝学家们对于脐疝修补方法术后复发率的统计，Onlay术式复发率最高，疝环充填法、三明治修补术、疝环充填+肌前置网修补法操作复杂，材料费用过高，难以在基层医院推广。目前部分国内学者在采用人工合成材料进行脐疝修补时，膜前间隙修补法被认为是复发率最低的一种方法4。补片放置于腹膜前间隙符合腹壁的解剖和生理，更加符合无张力的原则，腹内压力能直接作用于腹直肌后方，使修补材料紧贴腹壁后方而不易移位，修补的效果也更加确切。腹膜前补片修补还有相对费用低，易于推广的优点。本组36例患者采用聚丙烯网片置入腹膜前间隙行修补术，4例因腹膜与后鞘分离困难而改行后鞘与腹直肌间隙修补术，取得了较好的效果。
在脐疝的治疗过程中，我们的体会是腹膜前间隙的游离及补片的放置尤为重要。术中要充分游离腹膜前间隙，使补片四周能够覆盖2-4 cm健康组织；术中根据疝环缺损大小修剪网片，使其边缘超过疝环边缘至少2 cm；补片放置时须充分、平整展开，避免形成死腔而增加感染机会，减轻术后异物感；固定补片宜选择固定牢靠、异物反应小的不可吸收单股合成线。腹膜前间隙与后鞘分离时，在放置补片前应认真检查疝囊，观察有无腹膜破损，如有腹膜破损者，应用可吸收线仔细修补后再放置补片，
否则容易导致补片与内脏组织粘连、腹内脏器损伤等严重并发症。对腹膜较薄者、腹膜与腹直肌后鞘分离困难困难者，不要强行分离，可行后鞘与腹直肌间隙的游离，在此间隙内行无张力修补术，可避免网片与内脏的粘联且手术操作相对简单， 缩短了手术时间，减少了手术风险。
为了提高脐疝手术治愈率，减少术后复发，成人脐疝修补还应注意以下几点：①手术应严格无菌操作，术中细致解剖，尽可能使用电刀游离组织，彻底止血，局部禁用止血材料，可有效减少术后切口积液、感染、切口疼痛等并发症。②对于严重肥胖、疝环缺损较大或皮下渗血不易彻底止血者， 为防止伤口皮下积液和血肿形成， 可放置切口引流；一般于补片上方放置细乳胶管引流并接负压吸引，引流管应于术后尽早拔除。本组手术后出现伤口积液5 例，3例为肥胖患者，1例疝环较大，组织游离较多，1例为腹膜与后鞘分离困难。积液原因可能与术中游离组织较多、周围组织液渗出有关。该5例经过穿刺引流和换药后治愈。③对于嵌顿性脐疝， 应打开疝囊探查疝内容物， 如肠管无坏死， 可一期行无张力修补术，放置引流，本组4 例嵌顿疝，内容物还纳后行了无张力修补术，无手术并发症，术后定期随访，无复发。④行保留脐部的手术时，对于疝囊较大、脐疝与皮肤粘连紧密者，疝囊完整的剥离可能破坏脐部皮下的血运， 造成术后皮瓣坏死。对此类患者手术时可游离部分疝囊，远端疝囊予以保留，避免皮瓣的坏死。⑤术后积极治疗控制引起腹压升高的因素，预防术后复发。
总之，脐疝无张力修补术是治疗成人脐疝的一种有效而可靠的术式，通过40例脐疝治疗，我们认为肌后筋膜前或腹膜前置补片修补法手术操作安全、术后恢复快、近期疗效满意、复发率低、相对费用低，易于推广，是脐疝开放式首选术式。
参考文献
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