【摘要】 目的 总结子宫前壁下段剖宫产术后孕囊型疤痕妊娠早期的超声图像特征及追踪其治疗的经过及结局，为临床提供诊断依据并探讨治疗方法。方法 本次实验活动选择2007年07月份至2010年09月份在我院就诊治疗的剖宫产后孕囊型疤痕妊娠患者，共计5例的原始病历资料为分析依据。通过对5例剖宫产后孕囊型疤痕妊娠患者进行门诊情况观察，对患者的主要症状进行统计，并按照医嘱对患者进行检查，通过检测结果，为下一步治疗提供有价值的根据。治疗中采用的超声仪器为飞利浦公司的HD11XE彩超仪，进行常规阴道超声检查，细致观察妊娠囊与子宫体及子宫颈的位置关系，以及血流分布情况。结果 5例孕囊型病例。其超声图像特征为：宫腔及宫颈管内未探及孕囊；孕囊位于既往剖宫产疤痕处；孕囊与膀胱之间的肌层变薄或连续性中断，局部血流丰富。对比观察5例，追踪在治疗过程中声像图及血流变化、临床结局。其中3例行清宫术，1例清宫后保守治疗成功，2例清宫后大出血切除子宫；2例行超声介入治疗，均治疗成功。结论 经阴道彩色多普勒超声对剖宫产后孕囊型疤痕妊娠能够作出可靠的定位定性诊断；经阴道超声介入治疗可有效杀死早期妊娠胚胎，未见明显副反应，是一种比较安全、有效的保守治疗方法。
【关键词】 经阴道彩超；疤痕妊娠；介入治疗；HD11XE彩超仪；常规阴道超声检查
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.260 文章编号：1004-7484（2012）-08-2621-02
剖宫产术后疤痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，临床较少见，但近年来，随着剖宫产率的增高，也有增多的趋势。随着妊娠的发展，绒毛可与子宫肌层粘连、植入、穿透导致子宫破裂和腹腔内大出血；且疤痕妊娠常被误诊为不全流产或难免流产而行清宫手术，手术过程中常发生大出血而危及病人生命，甚至由于止血困难行子宫切除术，使妇女失去生育能力。随着对剖宫产术后疤痕处妊娠认识的提高，阴道超声及经阴道彩色多普勒超声的普及，剖宫产术后疤痕处妊娠能够早期诊断，本文旨在通过回顾我院收治的5例剖宫产疤痕妊娠的超声影像和超声介入治疗，为临床提供可行的诊断依据和治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月-2010月9月在我院门诊经彩色多普勒超声拟诊为剖宫产疤痕处妊娠（CSP）的病例中选择5例资料完整的病例，均在我院治疗。利用资料回顾分析法对这5例剖宫产疤痕处妊娠患者的临床超声检测效果以及情况进行分析。在这5例患者中，其中患者年龄在26岁至34岁之间，患者的身体重量在49千克至69千克之间。
1.2 检测方法 通过对5例剖宫产疤痕处妊娠患者进行门诊观察，按照医嘱对5例患者进行相应的常规检查以及彩色超声检测。5例尿HCG均为阳性，不规则阴道流血2例，无明显症状2例，误诊宫内孕清宫术后出血而确诊为剖宫产术后疤痕处妊娠1例。仪器采用飞利浦公司的HD11XE彩超仪，使用阴道探头频率4-8MHz。5例均进行常规阴道超声检查，细致观察妊娠囊与子宫体及子宫颈的位置关系，以及血流分布情况，其中4例均为首次检查确诊疤痕妊娠，1例为阴道不规出血误诊为流产，孕囊位置下移，后期复诊时因高度怀疑疤痕妊娠翻看之前检查存图修正诊断。其中2例进行超声引导下抽吸孕囊液并注射MTX，追踪在治疗过程中声像图及血流变化、临床结局及病理结果。
2 结果
我们根据5例剖宫产疤痕处妊娠患者进行常规检测以及彩色超声检查，对剖宫产术后孕囊型疤痕妊娠的诊断展开了系统的分析，主要得出以下的结果：5例宫腔内均未见妊娠囊，子宫颈回声正常，内口关闭，子宫前壁下段宫颈内口上方肌层连续性中断呈楔形凹陷或变薄，此处见孕囊。彩色血流成像在妊娠囊滋养层周边及包块内见较丰富血流信号显示。1例误诊为宫内孕而行清宫术导致术后出血，保守治疗无效而行子宫全切除术，病理结果为：子宫左前壁疤痕妊娠；2例B超提示胚胎存活，住院后行杀胚治疗，经药物肌肉注射MTX后hCG持续上升，行B超引导下经阴道孕囊穿刺术，抽吸孕囊液后将药物直接注射到孕囊处以提高药物浓度，复查血HCG定量下降，B超示子宫大小正常，子宫下段肌壁回声不均匀，后出院随访好转。
3 讨论
近年来随着剖宫产率的增加，子宫下段剖宫产手术疤痕部位妊娠陆续有文献报道，且该病发病率有上升趋势。如果妊娠早期绒毛植入子宫体部肌层，人流术时子宫收缩可有效止血；若绒毛植入疤痕处，由于缺乏肌纤维，加之剖宫产术后手术瘢痕不能收缩或收缩不良，则不能有效止血。特别是有剖宫产史的妇女发生植入性胎盘的风险是无剖宫产史的35倍。由于临床对此病认识不足，峡部的改变在妊娠早期临床难以发现，导致早期诊断较困难，往往易误诊为先兆流产或不全流产而行药流术、人流术或清宫术，处理不当或抢救不力，可危及患者生命或丧失生育功能。随着临床对该病的认知，超声诊断子宫下段疤痕妊娠技术已大大提高，故有剖宫产史、停经后阴道不规则出血和人流术中大出血是疤痕妊娠的临床特点。在超声进行早孕诊断时，凡有剖宫产史且孕囊位置较低者、停经后阴道不规则出血者均应警惕疤痕妊娠可能，应详细检查孕囊与剖宫产疤痕关系，并行彩超观察孕囊着床处血供是否来自前壁疤痕处。超声不仅可较清楚显示子宫下段疤痕妊娠孕囊着床部位、形态大小、估测孕周等，彩色多普勒超声还可通过血流动力学变化，提示是否存在病灶浸润子宫前壁肌层，以及距子宫浆膜层厚度，从而为临床选择治疗方法提供较可靠的影像学保障。
一旦确认，疤痕妊娠应尽早处理，在其未发生流产时，经阴道超声引导下行孕囊液抽吸并注射MTX，疗效良好，确实为一可行治疗方法。
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