[摘要] 目的 观察冻干重组人脑利钠肽治疗顽固性心衰伴肾功能不全患者疗效。 方法 选取2008年8月～2011年9月我院82例顽固性心衰伴肾功能的患者分为治疗组32例，对照组50例。对照组采用常规治疗，治疗组加用新活素，先给予负荷剂量1.500 μg/kg静脉缓慢推注，然后0.01 μg/（kg·min）静脉滴注。 结果 在心功能方面，治疗组较对照组改善更加明显，达到显著性水平（Z = 2.1，P < 0.05），对照组有效率为74.0%，而治疗组为87.5%；在肾功能、尿量、NT-proBNP和心脏超声方面，治疗组均较对照组改善更加明显，差异有统计学意义。 结论 冻干重组人脑利钠肽治疗顽固性心衰伴肾功能不全患者疗效显著，无明显不良反应。
[关键词] rhBNP；心力衰竭；肾功能不全
[中图分类号] R692.5；R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0028-02
国外关于脑利钠肽静脉注射对肾功能的影响报道较多，国内缺乏脑利钠肽治疗顽固性心衰伴肾功能不全患者的临床观察。正常人静脉注射rhBNP后可增加肾血流量、肾小球滤过率，增加尿钠排出，心衰合并肾功能不全患者对rhBNP耐受性好，且能够改善血流动力学异常和临床症状。临床给予外源性治疗剂量的BNP时，可同时促进近曲小管和远曲小管排钠[3]，这可能与肾脏近曲小管内NPR-A受体基因表达增强有关。我们研究的32例患者中应用BNP后肾肌酐清除率和尿量均有明显增加，可能与上述猜想有关，同时我们观察的是顽固性心衰患者，其肾功能不全与心功能不全密切联系，随着患者心功能好转，其肾功能也随之好转。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年8月～2011年9月我院82例顽固性心力衰竭住院患者。顽固性心衰诊断标准：根据当时用药情况分为治疗组32例和对照组50例。病因：32例为广泛前壁心肌梗死，22例为扩张性心肌病晚期，18例缺血性心肌病，10例高血压性心脏病，82例都伴有轻中度肾功能不全。其中治疗组男21例，女11例，平均年龄（57.5±14.7）岁；对照组男32例，女18例，平均年龄（62.3±18.2）岁。两组基本资料差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
常规治疗主要为卧床休息、吸氧、镇静、限水限盐、消除病因，如控制感染，使用利尿、扩血管等药物。治疗组加用新活素， 先给予负荷剂量1.500 μg/kg静脉缓慢推注，然后0.01 μg/（kg·min）静脉滴注。每日密切观察心率、血压、尿量及心电图变化，症状改变情况，治疗前后进行心肾功能测定。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效判定 显效：症状改善，心功能较原来改善2级；有效：症状部分减轻或有所好转，心功能较原来改善1级；无效：各项症状无好转，心功能无改善或恶化。
1.3.2 实验室检查 肾功能、NT-proBNP、治疗前后心脏超声指标、尿量变化。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立t检验；两组心功能改善情况比较属于两个独立样本比较的秩和检验，故采用非参数检验中的Mann-Whitney U检验法进行比较；治疗前后肾功能、尿量、NT-proBNP和心脏超声指标组间比较采用独立t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心功能改善情况比较
见表1。
表1 两组心功能改善情况比较
2.2 两组治疗前后肾功能、尿量及NT-proBNP变化
见表2。
表2 两组治疗前后肾功能、尿量及NT-proBNP变化（x±s）
2.3 两组治疗前后心脏超声指标比较
见表3。
表3 两组治疗前后心脏超声指标比较（x±s）
3讨论
老年人心衰、肾功能不全具有共同的发病机制主要为年龄及退行性变，共同的病理基础，血流动力学异常，神经内分泌异常[1]RAAS和交感神经系统激活、血流动力学改变、利尿剂抵抗等，在Ⅰ型心肾综合征的发病中互为因果，互相影响、叠加，导致放大的病理效应，进一步加速心肾及其他重要脏器的衰竭，致使病死率增加[2]。
冻干重组人脑利钠肽（商品名为新活素）是目前研究较多的神经体液因子之一，其作用机制是作用于效应器细胞膜上利钠肽A型受体，该受体与鸟苷酸环化酶藕联，鸟苷酸环化酶激活后使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环1、2磷酸鸟苷（cGMP），作为第二信使cGMP再激活下行酶信号通路-cGMP依赖的蛋白激酶（PKG-1），而利钠肽A型受体广泛分布于心脏、血管、肾脏、肾上腺、脑组织、肝脏等器官，从而发挥广泛的药理作用。本研究采用冻干重组人脑利钠肽治疗顽固性心衰伴肾功能不全患者效果比较明显，由表1、2可见，治疗组心功能改善有效率为87.5%，对照组为74.0%；治疗组心脏超声指标也明显好于对照组，差异有统计学意义，这可能与其迅速纠正血流动力学紊乱和抑制神经内分泌系统的过度激活以及天然抗心脏重塑有关。由表3可得，治疗组对肾功能，尿量等的改善也较对照组好，差异有统计学意义，这可能与其中度温和利尿排钠以及对SCr没有影响，并且其肾脏过滤清除<2%密切相关。有学者研究表明[3]，对急性失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤患者应用rhBNP静脉注射治疗较利尿剂加量治疗能更有效地改善患者的心肾功能。还有文献报道[4]，BNP的肾保护作用直接源于肾脏，而间接源于心功能的改善。通过血管内多普勒超声和定量血管造影，Elkayam等[5]发现，BNP具有明显的扩张肾动脉功能，通过扩张肾系膜细胞和肾入球动脉及收缩肾出球动脉来改善GFR。还有学者发现[6]，BNP局部肾分布能促进利尿、尿钠排泄及改善GFR。 综上所述，新活素能显著改善顽固性心衰伴肾功能不全患者的心功能和肾功能，并没有明显的副作用，是此类患者治疗的一个新选择，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 沈潞华. 老年心力衰竭合并肾功能不全的临床处理[J]. 中国实用内科杂志，2007，27（9）：652-653.
[2] De Castro FD，Chaves PC，Leite-Moreira AF. Cardiorenal syndrome and its pathophysiological implications[J]. Rev port cardiol，2010，29（10）：1535-1554.
[3] 袁方，刘华，张敏，等. 重组人B型利钠肽静脉注射对急性失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤患者心、肾功能的影响[J]. 上海医学，2011，34（12）：938-941.
[4] Zhang J，Fu X，Jua X，et al. B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Acta Radiol，2010，51（6）：641-648.
[5] Elkayam U，Akhter MW，Liu M，et al. Assessment of renal hemodynamic effects of nesiritide in patients with heart failure using intravascular Doppler and quantitative angiography[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2008，1（6）：765-771.
[6] Chen HH，Cataliotti A，Schirger J A，et al. Local renal delivery of a natriuretic peptide a renal-enhancing strategy for B-type natriuretic peptide in overt experimental heart failure[J]. J Am Coll Cardiol，2009，53（15）：1302-1308.
（收稿日期：2012-05-04）
