【中图分类号】R719.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0273-01 【摘要】：总结8例运用子宫动脉栓塞治疗中孕中央型胎盘前置状态引产的护理。认为护理重点是严密观察病情， 做好穿刺部位的护理和栓塞后并发症的预防及观察， 加强产时产后监护， 注意阴道出血，做好急救应急护理。8例患者中有7例引产成功，1例因为合并胎盘植入阴道流血多而行子宫切除术。
【关键词】：中央型胎盘前置状态 子宫动脉栓塞护理
胎盘前置状态指的是妊娠28周前胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口的一种状态。对于此类患者的引产迄今尚无理想的处理方法1 。传统的治疗方法是：（1）利凡诺引产或药物引产，经阴道分娩；（2）剖宫取胎。但以上两种方法存在着各自的弊端，阴道分娩的产妇出血量相对偏多，对孕妇健康有一定影响，特别是中央性胎盘前置状态患者，引产过程及引产后易出现难以控制的大出血，危及产妇生命；而剖宫取胎者2年内不能再次妊娠，无子女的产妇往往不能接受。我院自2009年1月-2011年10月共收治了8例中孕中央性胎盘前置状态的患者，进行子宫动脉栓塞，取得了良好的效果。现将观察与护理报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组共8例，年龄16-35岁，平均年龄26.8岁；孕周16-23周，平均孕周19.8周；经产妇6例，其中1例剖宫产，2例初产妇。其中7例引产成功，无产后大出血发生，一例行子宫切除术。
1.2 方法：对本组患者在B超引导下行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，术后予米非司酮片6片/3片BID口服，再行子宫动脉栓塞术。密切观察引产过程及病情变化。
1.2.1 栓塞方法
患者入院后常规化验，皮肤准备后，在局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术完成股动脉置管后，送入导管至腹主动脉分叉上2-3cm 处进行血管造影，明确子宫动脉走向后， 采用Cobroa 导管插入左侧子宫动脉，再造影确认无误后用直径1-2 mm 新鲜明胶海绵颗粒在30min内均匀缓慢封堵子宫动脉及髂内动脉至血流停止。
2. 子宫动脉栓塞术围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 因为孕妇原本正常的妊娠突然出现异常的变化，对这种结果毫无思想准备，确诊后顾虑多，惧怕动脉栓塞术和引产术给自身带来伤害，担心手术意外等，表现情绪低落，表现沉默、失眠、心率加快、记忆力下降等。针对患者的心理问题，应该同情和理解，鼓励其倾说内心的痛苦，及时解疑摆脱困惑，要客观科学地给予积极回答，深入浅出地介绍引产过程中可能出现的不适及处理方法，指导其正确认识引产过程中如宫缩、胎膜破裂、阴道流血等情况，让患者对引产过程的治疗护理措施的及时性、安全性、有效性有一个比较全面的了解。在引产过程中陪伴患者，加强生活方面的照料，言行中投入更多关爱，消除内心的恐惧和不安。
2.1.2 营养支持了解患者进食情况和饮食习惯，鼓励并指导患者选择高能量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物。对于本身又轻度贫血和产后出血的患者，可以建议服用补血药物的同时，进富含铁的补血食物如菠菜、红枣、动物内脏等。改善患者营养状况，提高机体的免疫力，一方面手术做好准备，另一方面促进术后的提早恢复。
2.1.3 术前准备术前完善各项检查，做碘过敏试验。嘱患者排空尿便、穿着最少衣服、空腹状态下测量身高体重，以便计算术中用药。术前6h 禁食禁饮。术前双侧腹股沟及会阴部备皮， 术前可在足背动脉搏动最明显处做标记，以便于术中、术后观察双侧足背动脉搏动情况。保持病房安静，术前一日对入睡困难者适当给予镇静剂，以保证有效休息。
2.2 术后护理
2.2.1密切观察生命体征因导管在动脉血管内操作，有损伤血管致血管穿孔和血管壁撕裂的可能，引起内出血。备齐急救物品，返回病房后穿刺肢肢制动6h，卧床休息24h2 。给予心电监护，密切观察心率、血压、呼吸、体温，1次/1h测3次 ，1次/2h 测3次 ，此后1 次/ 4h至24小时。同时观察患者有无介入治疗中使用大量造影剂引起迟发反应。有无异位栓塞情况，观察尿的量，色，状，如出现血尿，提示膀胱出现坏死，异位栓塞常出现于术后6—12小时。
2.2.2 密切观察穿刺部位有无渗血、皮下瘀斑、血肿或血栓形成 穿刺侧肢体制动6h，并向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动，致穿刺处血凝块脱落引起皮下血肿或大出血 。股动脉穿刺处给予加压包扎，并加压沙袋。观察足背动脉搏动情况，下肢皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，注意观察有无疼痛（pain） 、麻木（parasthsia） 、运动障碍（paralysis） 、无脉（pulseless） 、苍白（pale）等“5P” 症状3。
2.2.3 栓塞后并发症的护理发热时常见的并发症之一，本组又6例不同程度发热，在37.6-38.8之间，无感染，嘱多饮水，保持皮肤干燥，予以安慰；准确及时观察疼痛部位、时间、性质及程度，本组2例栓塞后1小时即下腹痛剧烈，予盐酸哌替啶100mg肌注，效果显著；观察造影剂的不良反应：如为皮肤潮红、荨麻疹、瘙痒等症状，本组无造影剂不良反应；遵医嘱常规给予抗生素静脉滴注， 术后保留尿管24h，观察尿量及颜色，鼓励多饮水，嘱其勤换内裤，保持外阴清洁，本组无感染发生。
3 产时及产后监护
3.1 引产过程中密切监测生命体征， 观察阴道出血和宫颈扩张情况并做好记录。由于栓塞后子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从而缩短了产程4。张文淼等5报道：l4例中期妊娠胎盘前置状态引产产程最短仅2小时，最长12.5小时，平均5.5小时即完成分娩。
3.2孕周大于18周且为不对称型中央性胎盘前置状态患者，随着宫缩的发动，子宫下段拉伸，宫口开大，胎盘在子宫内的位置会有所改变可能变为边缘性胎盘前置状态，可在作好输血准备下，根据宫口开大情况争取及早破膜，用头皮钳拉出胎儿肢体（本组一例行胎体牵引），胎儿娩出后立即注射缩宫素。若胎盘20min仍不能娩出应及时将胎盘钳出6。如宫口扩张至4 cm 时胎盘仍完全覆盖宫颈口， 可将胎盘打洞并行头皮牵引娩出胎7。胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素， 协助胎盘娩出，避免强行牵拉脐带， 胎盘娩出后行清宫术。 4 急救护理严密观察病情变化，持续监测血压、脉搏、血氧饱和度以及阴道流血的量，发现异常，及时报告医师。迅速建立静脉通道，根据医嘱治疗及用药，必要时输血红细胞和新鲜冰冻血浆。如果外周静脉穿刺困难，可请麻醉师行中心静脉穿刺或颈内静脉穿刺或静脉切开建立有效静脉通道8。及时给氧并给予适当的体位，头抬高15°，下肢抬高20°，头偏一侧，以防呕吐窒息，保持呼吸道通畅。快速做好术前准备。本组一例胎盘植入，近浆膜层，因阴道流血多而行子宫切除术。Chattopadbyay 将剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘， 称为凶险型前置胎盘9。由于胎盘附着的子宫下段蜕膜发育不良，加上剖宫产术后子宫切口周围内膜层生长较其他部位差， 肌层薄弱， 绒毛更易穿透子宫肌层， 甚至浆膜层10。
4 出院指导
对患者及家属进行保健知识教育， 术后1月禁止性生活， 避免重体力劳动及盆浴， 加强营养， 纠正贫血， 促进早日恢复。注意月经恢复情况， 并随诊。做好避孕，有生育要求的建议一年以后再怀孕，避免再次发生此类情况。
5 小结
子宫动脉栓塞应用于中央性胎盘前置状态患者引产， 使患者可经阴道顺利分娩， 避免了剖宫取胎的损伤及切除子宫的风险， 还降低了由于此次剖宫取胎而诱发下次妊娠时再次前置胎盘的可能性11。护理人员积极做好围手术期护理。术前的护理重点是做好患者的心理护理， 讲解介入治疗的原理、方法、优势， 认真做好术前准备；术后护理重点是严密观察病情， 做好穿刺部位的护理和栓塞后并发症的预防及观察， 加强产时产后监护， 注意阴道出血，以便及时发现和处理发生的问题。
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