[摘要] 目的 探讨在高血压脑出血患者中超早期应用锁孔手术进行治疗的临床疗效。 方法 回顾性分析32例经锁孔超早期显微手术治疗的高血压脑出血患者的临床资料。 结果 术后7 d CT复查，彻底清除23例，少量残留9例。术后随访3～6个月，依据GOS评分，优9例，良12例，中7例，差3例，死亡1例，优良率为65.6%。 结论 早期锁孔手术治疗高血压脑出血手术损伤小，血肿清除及止血彻底，患者预后好，值得临床推广。
[关键词] 超早期；显微锁孔；高血压脑出血；临床效果
[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（a）-0023-02
高血压脑出血是中老年人的常见急性脑血管病。近年来随着微创手术技术在外科不断发展，高血压脑出血手术疗效得到了明显提高。但关于手术最佳时机仍有争议，本科采取显微镜下锁孔手术治疗超早期（7 h内）高血压脑出血32例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本科2010年12月～2012年3月高血压脑出血患者32例，男22例，女10例，年龄45～78岁，平均（55.0±8.5）岁。既往有高血压病史者28例，病程3～25年。GCS评分4～8分，平均（6.0±1.2）分。发病到手术时间3～7 h，平均（5.3±0.9） h。头颅CT扫描证实为高血压脑出血，基底节血肿22例，其中，外侧型8例，内侧型11例，混合型3例；丘脑出血4例；皮层下血肿6例，其中，血肿破入脑室5例。根据多田氏公式：20～30 mL 4例，30～60 mL 18例，60～80 mL 10例。
1.2 手术方法
采用全麻插管，根据术前头颅CT对血肿位置进行定位，选择血肿量最大且血肿部投影的头皮最浅部取4 cm直切口，暴露颅骨，用开颅磨钻骨孔1个，颅骨钻孔后扩大为3 cm直径圆形骨离，十字切开硬脑膜，于电凝皮质层1 cm，选择脑皮层相对无血管区域，脑穿刺针探查血肿的部位、方向及距皮层的距离，明确血肿部位后，在显微镜辅助下，调整好吸引器的负压，缓慢吸出血肿，避免误伤血肿周围脑组织。吸出后用0.9%氯化钠溶液行反复冲洗，至冲洗液澄清。显微镜下仔细检查无活动性出血。对于活动性出血以电凝止血，小的渗血以止血纱轻压之。对于合并脑室内积血者，需要另置管行侧脑室外引流。术后注意维持患者血压稳定，采用甘露醇、呋塞米行降颅压，保持引流管通畅，观察引流液颜色以及CT复查情况，3～7 d后拔除引流管，注意防止肺部感染，并加强营养支持。
1.3 疗效评定标准
术后3～6个月根据GOS量表评定：5分为优，患者恢复工作及正常生活；4分为良，患者生活自理，有轻度神经功能障碍，能在保护下工作；3分为中，清醒，但患者生活不能自理，不能自行走动；2分为差，植物生存状态，仅有最小反应（如随着随眠/苏醒，眼睛能睁开）；1分为死亡。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件，用率（%）表示患者远期疗效各得分的构成比。
2 结果
2.1 近期疗效
术后7 d CT复查，彻底清除23例，少量残留9例，其中>10 mL者5例，局部注射尿激酶并持续引流3 d，再次CT复查血肿完全消失或残余量<10 mL时给予拔除引流管。1例发生再次出血，行二次手术止血获得满意疗效；1例肺部感染，用高敏抗生素后好转。
2.2 远期疗效
术后3～6个月对患者行疗效追踪调查，并根据GOS量表进行术后恢复评定，评分满意。5分者9例（28.1%），4分者12例（37.5%），3分者7例（21.9%），2分者3例（9.4%），1分者1例（3.1%），优良率达到65.6%。
3 讨论
高血压脑出血发病20～30 min后血肿形成，1～2 h达到高峰，6～7 h后此过程逐渐停止，7 h后血肿周围开始出现水肿以及脑组织坏死，时间越长越加重。引起的损害包括血肿的机械压迫引起的的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死，以及血肿分解产物导致的血肿周围脑组织的出血和坏死。超早期治疗有利于解除血肿对脑组织的压迫，使局部脑循环得以改善，避免和减轻脑水肿，缺氧，微血管的痉挛，梗阻，坏死，阻断颅内高压-低脑灌注压-加重脑水肿-高颅内压的不良循环[1]。实行超早期治疗还可以降低血液代谢产物对脑组织的侵袭。而显微手术拥有彻底止血等诸多特点，可以较好解决超早期术中止血困难等难题。
显微锁孔手术的优点：（1）锁孔手术治疗需时不长，20～50 min即可完成，大约为传统开颅手术时间的一半，可在局麻下完成，而传统开颅手术治疗需全麻，麻醉和手术创伤对机体影响大，出现术后并发症的风险增加；（2）可以根据影像学资料，术前行个体化手术入路设计，在脑叶的脑沟深度一般为0.5～2.0 cm，经脑沟入路可以减少手术入路带来的创伤；（3）手术切口短，开颅范围小，减少了无效脑暴露，可以降低感染概率；（4）骨窗的直径在2 cm左右，虽然手术入口小，但可以通过显微镜的门镜效应，扩大手术视野，在显微镜下操作，可全视血肿全貌，并全部清除血肿，使手术安全彻底。国外学者认为显微锁孔疗效有望优于普通显微神经外科[2]。
对于特殊部位基底节出血，我们开展了超早期小翼点切口锁孔经侧裂一岛叶入路显微手术，疗效满意，并总结出以下优点：（1）不需要切断颞肌，可以保留面神经额支以及颞浅动脉主干；（2）在超早期外侧裂尚宽裕，便于经侧裂一岛叶这一间隙进入血肿腔内进行血肿的清除；（3）基底节区出血大多是豆纹动脉出血引起，而岛叶皮质距壳核较近，因此经此途径易到达出血的豆纹动脉区；（4）能避免额颞叶皮层损伤以及脑压板对周围脑组织的过度牵拉。
超早期显微锁孔手术的注意事项：术中需尽量保护好重要血管，深部神经核团以及神经结构；术中应尽量清除血肿，但不需要刻意将血肿全部清除，特别是靠近中线侧血肿壁的血凝块；幕下后颅窝血肿此术式不适用；锁孔手术要求定位精确，定位不精确将导致手术范围扩大，加重脑损伤，失去微创意义[3]；一旦确诊高血压脑出血，应尽快手术[4-6]，尽量控制在6 h内。
从本科近年高血压脑出血患者的疗效看，早期锁孔手术治疗高血压脑出血手术损伤小，血肿清除及止血彻底，患者预后好，值得临床推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-06-04 本文编辑：林利利）
