【摘要】 目的 探讨血液透析中低血压发生的原因和发生率，从而采取相应的紧急处理和护理对策，减少透析中低血压的发生，改善透析患者的生存质量。方法 通过对我院2010年3月至2012年3月136例维持性血液透析患者在血液透析中发生低血压的原因进行分析并采取相应的紧急处理和护理对策。结果 136例透析中低血压患者经过及时抢救及相应的护理，无1例死亡。结论 透析中低血压的发生是多种因素终合作用的结果，透析间期体重增长过多是发生低血压的重要因素，控制体重增长；采用低温透析、高-低钠加低温透析等根据具体病情采用相应护理措施，关注高危人群，可以减少低血压的发生率、达到预定的透析目的，从而延长患者的生命，提高患者的生存质量。
【关键词】 血液透析；低血压；护理；低温透析；高-低钠、低温透析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.331 文章编号：1004-7484（2012）-08-2675-02
血液透析（HD）是抢救急性肾功能衰竭危重患者的重要手段，同时也是慢性肾功能衰竭患者维持生命，提高生存质量的重要保障。低血压是透析中最常见的并发症，发生率达25-50%[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年3月-2012年3月收治的136例血液透析患者，共进行16850例次血液透析中，发生低血压35例（523例次），其中男95例，女41例，年龄18-78岁，平均年龄48岁；透析时间最短1个月，最长9年；其中慢性肾炎112例，糖尿病肾病8例，高血压肾病3例，多囊肾4例，痛风3例，系统红斑性狼疮1例，其它原因所致慢性肾衰竭5例。
1.2 透析方法 采用日机装DBB-27、透析机碳酸氢盐透析液，透析膜为血仿膜，透析器的面积为1.5-1.8㎡，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，温度35.5-36.5℃，钠离子浓度为135-150mmol/L，透析2-3次/周，4h/次，血管通路为内瘘或深静脉置管。
1.3 透析中低血压的诊断标准 在血液透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg（4KPa）以上，或收缩压降至90mmHg（12KPa）以下，则可认为发生了低血压[2]。
1.4 透析中低血压的临床表现 低血压轻者表现为头昏、眼花、全身发热感、出汗、打哈欠、腰痛、便意等；重者表现为面色苍白、呕吐、心律失常、抽蓄、意识丧失、大小便失禁，甚至心跳停止。
2 低血压的常见原因
2.1 血容量不足 主要与下列因素有关：①有效循环血量减少：这是最常见的原因，常见于患者因经济原因不能规律透析，饮食控制不理想，透析间期体重增加超过干体重的5.0%以上，在有限的时间内超滤量过大，易出现低血压。可分为早期和中后期。②血浆渗透压的改变：透析过程中，随着代谢产物的排出，血浆渗透压迅速下降，使得水分向组织或细胞内移动，导致有效血容量不足。③机器超滤控制系统故障，导致超滤量多余目标设定值。④超滤过快：超滤率大于毛细血管再充盈。临床上常见有三种类型：急性低血压在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25，舒张压≤60mmHg，伴有相应的症状发生率为20%-40%多余开始透析2小时后出现头晕、面色苍白、耳鸣、出汗、打哈欠、心率加快、严重者可有呼吸困难，肌肉痉挛甚至一过性意识丧失；复发性低血压在透析过程中收缩压50Cfu/ml），热源物>2Eu/ml），内毒素通过透析膜进入血液，使血管扩张，血压下降。
2.5 透析液的原因 透析液的温度和钠离子浓度。有实验表明，低温透析能够维持血液动力学的稳定，减少不良反应的发生率，提高患者透析的耐受性[4]。低温透析还有利于提高超滤量，不影响透析充分性[5]。
2.6 过敏引起的低血压：如患者对新透析器或某些药物过敏。
2.7 醋酸盐不耐受 醋酸有扩张血管、抑制心肌收缩力作用，产生低血压。同时，醋酸盐代谢可引起低氧血症，进一步导致低血压的发生。此外，醋酸盐可引起白细胞介素I﹙IL-I﹚的产生，使血管扩张血压下降。
2.8 其它因素致血压过低 如重度贫血；营养不良；透析中渗血、漏血；透析器及透析管路堵塞；透析器膜的生物相容性等。
3 透析中低血压的紧急处理
3.1 患者应马上取去枕平卧、头低位，有呕吐者予以头偏向一边，以保持呼吸道通畅。
3.2 立即停止超滤，调节血流量至80-100ml/min。
3.3 快速泵前输入生理盐水100-200ml或静脉推注50%GS针60-100ml，直到血压恢复。
3.4 予以保暖、吸氧、观察病情变化。
4 护理对策
4.1 加强健康教育 进行有效的沟通，使患者了解疾病和血液透析治疗的相关知识，消除紧张情绪，同时可鼓励患者开展相互间的交流，通过交流以达到启发和疏导的作用，使患者能积极配合治疗和护理。
4.2 避免有效血容量急剧下降 一次透析超滤不宜过多过快，应根据患者血压和透析间期体重增长情况正确设定目标超滤量。
在透析全程利用血容量监测装置进行监控，可有效防止容量性低血压的发生。对于多脏器功能衰竭的重症患者，在行CRRT疗法时，为了避免体外血液循环建立后，导致血容量骤然下降而引起低血压，上机前应以生理盐水替换含有肝素的循环预充液，然后不排放预充液，同时连接动、静脉血管通道，直接进入治疗程序。 4.3 有条件者应用血容量监测装置准确地制定出患者的干体重。
4.4 维持血浆渗透压 对于透析中经常性发生低血压的患者，在透析开始的前两个小时，提高透析液钠浓度至140-142mmol/L，然后逐渐降低钠浓度至与血清钠浓度相等；有条件者，在透析中给予静脉输入白蛋白；必要时也可采用序贯透析或血液滤过等方法，以减少溶质清除过快引起的低渗透压[6]。
4.5 改善心功能 积极治疗心血管疾病如冠心病、心包炎和心律失常等并给予氧气吸入。
4.6 调节钠浓度，降低透析液温度 采用低温透析，可调钠加低温透析可有效预防低血压的发生[7]。
4.7 选用生物相容性好的透析器，用生物相容性好的透析膜 如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善。
4.8 避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
4.9 密切观察和监测神志、血压、脉搏的变化，及早发现透析中低血压 对易发生低血压的患者，应加强巡视，密切观察神志、血压、脉搏的变化，必要时15-30min测量一次血压，以尽早发现血压下降、头晕耳鸣、视物模糊、面色苍白、出汗、烦躁不安、打哈欠、胸部不适、恶心呕吐、心跳加快、肢体痉挛、腹痛、便意等先兆症状并及时处理。这就需要血透室护士应加强责任心，做好透析过程中的病情监测。
4.10 饮食指导 膳食治疗是血液透析患者的治疗基础。
4.10.1 蛋白质 血液透析治疗常常导致氨基酸和蛋白质的丢失，膳食原则应放宽，选用优质蛋白质（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.0-1.2g计算，每周3次透析患者按每公斤体重1.2-1.5g计算。还需额外补充必需氨基酸等营养素。如鱼、瘦肉、牛奶鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白。
4.10.2 限制钠、钾摄入 钠盐每天摄入1-2g，可以减少口渴的发生。钾盐每天摄入1-2g，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。
4.10.3 限磷补钙 限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。
4.10.4 控制水分摄入量 饮食上应做到“质优量少”，水分摄入应“量入为出”使透析间期体重增长小于1kg/d，或小于干体重的5%[8]，从而避免透析脱水过多过快而诱发心力衰竭的发生和血容量骤减引起的低血压。若口渴，可含小冰块、薄荷糖或嚼口香糖，以促进唾液的分泌。
5 小结
136例透析患者进行的16850例次HD中发生低血压35例（523例次），其中对489例次（93.50﹪）发生低血压的原因进行分析和总结并积极采取相应的紧急处理和护理措施后血压回升可继续透析，34例次（6.50﹪）停止透析，无1例死亡。透析中低血压的发生与血容量不足、自主神经功能障碍、心功能低下、透析用水内毒素超标、透析液的选择、透析液温度、钠离子浓度、透析器膜的生物相容性、透析中饮食不当和服用降压药物、重度贫血、营养不良、透析中渗血、漏血等多种因素有关，发生率高，进展也快。根据低血压的发生原因采取相应的紧急处理和护理措施。
参考文献
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