【关键词】血透患者；恶性心律失常；抢救 血透患者在透析治疗时心律失常发生率可高达50%[1]，尤其老年病人，由于身体耐受力下降常可诱发心律失常甚至心室颤动。由此导致的猝死在血液透析患者死亡原因中较为常见，可以达到15.7%[2]，美国USRD报告甚至高达25%[3]，并且认为血液透析患者猝死的主要原因与高血钾、电解质紊乱密切相关[4]。作者近来抢救一例低血钾导致的心室颤动猝死，报告如下：
1病例
患者女性，33岁，因系统性红斑狼疮狼疮性肾炎于2010开始血液透析治疗，每周2次。透析间期体重增加1-2kg，透析间期小便量约800-1000ml，平素透析前常规检测电解质血钾4-6mmol/L之间，血色素80-100g/L，血肌酐600-900umol/L，心电图检查：窦性心律。室颤发生前一个半月因家庭经济原因自行停止血液透析一个月，之后因出现左心衰、端坐位呼吸及高血钾再次开始血液透析每周三次，至事发前已透析4次。事发当天常规透析，透析前无腹泻及恶心主诉，上机血流量250ml/min，超滤1.5kg，透析设定4小时，透析A液钾离子浓度2.5mmol/L，碳酸氢盐透析。治疗进行至2.5小时时检测血压136/85mmHg，心律65次/分，神志清楚无不适。透析至第三个小时时突然神智丧失，呼之不应，检查发现心跳及颈动脉波动消失，随即给予胸外心脏按压、鼻面罩吸氧、停超滤、降低血流量、持续心电监护及血压检测。给予250J直流电除颤一次后恢复自主心律。抢救过程中留取动脉血气标本及急诊电解质、血糖标本。血钾：3.2mmol/L。给予10%KCL7.5ml+25%MgSO45ML+0.9%生理盐水250ml静脉滴注。自主窦性心律80次/分，节律齐整，送入ICU留观治疗。
患者具有如下特点：年轻患者身体素质良好，具有良好的残余肾功能，透析间期的小便量在800ml每天以上，透析间期的体重增长不多；发病前无心脏不适主诉；发病在透析治疗3个小时左右，被医务人员发现，发现时神智丧失；透析前常规血液检查各项指标基本正常，血色素基本达标，钙磷乘积尚可，无明显高血钾等；抢救中的电解质检查提示血钾偏低。
2讨论
高血钾、低血钾等电解质紊乱是年轻患者透析中发生心律失常的重要危险因素，既往的临床报道多集中关注高血钾与心律失常的相关性，对低血钾则关注较少，尤其是年轻透析患者尤其应当重视这一问题：
透析时机及残余肾功能的影响：透析前低血钾大多与透析后残余肾功能有关，由于终末期肾脏病患者开始透析治疗的时机选择不同，故而维持性血液透析患者的残余肾功能差异相对较大，2002年欧洲指南建议对于高血压难以控制的患者可以较早开始血液透析或者为了抢救容量负荷过重（如肺水肿）的ESRD患者而进入维持性血透的患者就保留了较好的残余肾功能。较迟进入透析的患者由于其残余肾功能几乎完全消失，导致透析前高血钾极为常见。然而近些年治疗上倾向于尽早开始肾脏替代治疗，所以较之原来有了更多的透析患者维持在较高的残余肾功能。残余肾功能良好、保留了较多小便量的患者，或者基础病为肾小管间质疾病或者多囊肾病等导致的尿毒症维持性血液透析患者，小便量可以较一般透析病人多，对饮食的限制要求不严，透析前电解质检查多数血钾正常或仅轻度偏高。然而，目前越来越多的临床观察发现，早期透析治疗不仅不能提高患者生存率、改善患者营养状态以及降低心血管并发症的发生，反而可能更加有害[5-7]。
针对这一问题应当采取个体化透析处方：适当调高透析液钾浓度可以减少透析中恶性心律失常的发生几率，有作者[8]对50例尿毒症维持性HD患者自身先后使用含钾浓度为2.0mmol/L（A组）、3.0mmol/L（B组）的透析液各进行3个月HD，分别记录临床症状及透析前后血钾及心电图情况。结果B组患者HD中心律失常发生率低A组（P0.05），临床上若能积极纠正诱发心律失常的因素及个体化采用钾浓度3.0mmol/L透析液可避免或减轻透析期间心律失常的发生。对于透析间期体重增加过多的患者，避免透析过程中超滤过快，必要时采用每日短时透析，因为长透析间期中容量及电解质的大幅波动可能是发生透析中心律失常的重要原因。
在美国，血液透析患者发生心跳骤停复苏成功后的患者半年存活率不到10%[9]。所以应当重视对年轻患者心脏疾病的排查，针对电解质紊乱给予个体化透析液透析。
参考文献
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