[摘要] 脑垂体由于各种各样的病理因素可表现出十分复杂多变的临床表现，其中垂体脓肿是一种十分罕见的感染性疾病。本文报道1例老年女性患者，术前误诊为垂体腺瘤伴卒中，术中发现为垂体脓肿。通过复习文献，总结经验教训，更加深刻地认识垂体脓肿的特点，其中以MRI增强病灶壁环形强化对早期诊断最有意义。
[关键词] 垂体脓肿；脑下垂体；核磁共振；鉴别诊断
[中图分类号] R742.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）28-0123-02
垂体脓肿是一种十分罕见的潜在致命性疾病，迄今为止，仅有大约200例见诸报道[1]。复杂多变、无明显特异性的临床表现，令垂体脓肿的早期诊断十分困难。由于其罕见性，许多病例被漏诊，常常在外科手术中才被发现。本文报道一例老年女性患者，术前误诊为垂体腺瘤伴卒中，术中发现为垂体脓肿，并且由病理证实。
1 病例资料
患者，女，57岁。2012年2月17日因“头痛三周视物不清一周”入院。患者表现为持续性的全头痛，无发热，无恶心呕吐，双眼视力下降，仅有光感，伴复视，视野检查不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5 mm，对光反射迟钝，余无其它阳性体征。头颅CT检查发现鞍区类圆形等高密度占位性病变（图1）。进一步MRI检查发现鞍区一大小约2.6 cm×2.5 cm×1.8 cm边界清晰的占位病变，T1像混杂等高信号（图2），T2像混杂低等高信号（图3），向上生长，压迫鞍上池、视交叉上台，增强后病灶壁成环形强化，信号密度混杂（图4），鞍底骨质未见吸收破坏，双侧海绵窦无异常。血常规、血生化未见明显异常，促甲状腺素、T3、T4均轻度降低，其它激素未见异常。术前检查未见全身其它部位肿瘤。术前诊断考虑垂体腺瘤伴卒中。在全麻下行经鼻-蝶显微手术清除病灶。术中所见：鞍底骨质正常，硬膜完整，十字切开硬膜见淡黄色脓性液体流出，刮匙去黄色液体急诊图片检查，见大量白细胞，考虑垂体脓肿，双氧水及生理盐水反复冲洗，清除脓肿。术后病理显示为化脓性炎症组织（图5）。术后患者头痛减轻，右眼视力好转，左眼失明，瞳孔左：右=4.0 mm：3.0 mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。术后5个月随访无复发，患者已无明显头痛，右眼视物清楚，左眼仅感光20 cm。
图4 增强后病灶壁成环形强化，信号密度混杂
图5 病理显示为化脓性炎症组织
2 讨论
垂体脓肿是一种十分罕见的潜在致命性疾病，多数病例症状不典型，术前难以诊断。垂体脓肿的感染源可直接来自邻近的感染病灶，如蝶窦或海绵窦以及发生骨髓炎的斜坡或鞍底；也可来自血行传播，多见于严重的败血症或者潜在的感染性栓子，如细菌性心内膜炎、尿路感染，通过静脉注射的吸毒者，然而超过60%的病例找不到任何病理因素[2]。部分垂体肿瘤与已有的鞍区病变有关，如垂体腺瘤、颅咽管瘤、拉克氏囊肿、垂体出血、鞍区病变术后等[2，3]。其它的诱因包括免疫能力低下、恶病质等。
垂体脓肿的临床表现非常多样化。长期的头痛是最常见的症状，可表现为单侧的偏头痛，也可以表现为双侧头痛或者全头痛，与运动以及昼夜节律无明显关系[2]。由于刺激鞍隔硬脑膜，约25%的患者有恶心呕吐等假性脑膜刺激症状[2，4，5]。30%到50%的患者表现为各种内分泌失调，如垂体前叶激素缺乏、频繁闭经、月经不调、全垂体功能减退、中枢性尿崩症等[2，3，5]。随着病情的进展，累及鞍上视交叉，超过50%的患者可出现视力障碍、视野改变、复视等症状。但是令人惊讶的是，感染的标志——发热和白血球增多却并不常见，仅出现于24%到33%的患者[4，5]。本例患者无明显致病因素以及诱因，除头痛、视力障碍等鞍区病变常见症状，无其它特殊症状和体征。患者无发热，无鞍区病变手术史，血常规、血生化未见明显异常，仅促甲状腺素、T3、T4轻度降低。
垂体脓肿的CT及MRI表现并无特异性，比较难与其他鞍内占位性病变相鉴别。MRI是研究垂体病变的最好选择，比CT更具特征性，能清楚显示病变周围邻近结构，有助于术前制定手术计划。典型的垂体脓肿MRI表现与其它部位的脓肿相似，为T1像低信号，T2像高信号，增强后病灶壁环形强化，后者是与其它鞍区占位鉴别最重要的特点，但垂体脓肿信号密度时常因蛋白含量以及脓肿腔的出血而混杂不定[3]。鞍区液性病变的鉴别诊断十分广泛，包括囊性的垂体腺瘤、颅咽管瘤、拉克氏囊肿、表皮样囊肿、垂体卒中以及罕见的蛛网膜囊肿[2，3，6]。特别是垂体脓肿与囊性垂体腺瘤、垂体卒中的影像表现几乎无法区别，后两者也可表现为病灶壁环形强化。此外有些重复感染的拉克氏囊肿信号密度不均，有时与垂体脓肿也难以鉴别[3]。本例患者T1像混杂等高信号，T2像混杂低等高信号，向上生长，压迫鞍上池、视交叉上台，增强后病灶壁成环形强化，信号密度混杂，术前误诊为垂体腺瘤伴卒中，除了本病例本身临床、影像表现不典型，还与垂体窝病变手术方式均为鼻-蝶病灶切除术、外科医生对术前鉴别诊断不够重视有关。
总之，垂体脓肿的临床、影像表现十分复杂多变，与许多鞍区病变难以鉴别。但由于垂体脓肿有着潜在的致命性，所以应该列入任何年龄的囊性鞍区病变的鉴别诊断，特别是MRI增强病灶壁环形强化的患者，即便这些患者没有任何的相关病理因素。
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（收稿日期：2012-07-11）
