摘 要：本文初步分析公立医院财政补偿严重不足、公立医院存在趋利倾向、现有制度缺陷等补偿机制的现状及由此导致公立医院公益性淡化问题，分析了社会发展对卫生事业改革提出新要求，并提出了拓宽补偿渠道、加强制度监管、提高运营效率、寻找医院发展与公益性的平衡点等完善补偿机制增强公立医院公益性的建议，以实现增强公立医院公益性的社会目标。
关键词：公立医院 补偿机制 公益性
公立医院具有一定的社会功能，即对各类组织社会产生的积极影响和作用，具有正功能和显性功能的特征；而公立医院社会功能是公立医院存在的社会基础，也是公立医院获得政府财政补助、免税政策的依据。我国医疗服务业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，满足公众健康需求、维护公众健康是医疗服务机构的主要目的，这一定位使之具有显著的公众性、公共性和外部性特征。公立医院公益性淡化是当前看病难、看病贵的一个重要原因，而其财务管理体制、财政补偿机制不健全是其公益性淡化的重要原因。
1.社会发展对卫生事业改革提出新要求
卫生部部长高强在《卫生事业的改革与发展》报告中指出，目前公立医院运行机制出现了市场化倾向，公益性质淡化，存在主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。医院过度追求经济利益、忽视社会责任的倾向不仅加重了群众就诊的难度，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。
经过若干年卫生改革，看病难、看病贵的问题依然严峻，目前我国公立医院公益性有所淡化也是不争的事实，医疗费用上涨过快、公立医院存在趋利倾向、医疗机构盲目扩张、医疗服务满意率滑坡等均是公立医院公益性淡化的表现。然而，无论卫生改革的功过如何，坚持公益主导下的市场化改革已达成共识。
2.补偿机制扭曲等导致公立医院公益性淡化
2.1政府财政补偿严重不足。公立医院要实现公益目标必然要能得到足够的补偿，负有公益事业主导责任的政府应对公立医院进行足够的补偿。但是，目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的10%；而公立医院医生工资没有政府补贴，来源于医院创收，这成为诱导需求的动因，从而出现各种创收行为，如非医疗服务的产品消费为主：药品价格补偿、日益严重的医疗器械购买和使用的创收、耗材收入、项目投资招标收入以及合作和合资收入（包括特需服务的合作）等，在医院的业务收入中，药品收入又占到50%～70%，影响医疗服务质量的提高，也造成很多过度医疗行为，浪费了有限的医疗资源，虽通过实施医院收支两条线的改革，旨在弱化药品收入对医疗机构的补偿作用，提高医疗技术的劳务价格，转变医疗机构的补偿机制，但“以药养医”的局面尚无很大改善。
2.2公立医院存在趋利倾向。20世纪90年代后期，国有企业改革进入产权化阶段，医疗体制的基础被改动：以分担疾病风险和补偿损失为特征的基本医疗保险制度诞生；“向改革要资金”等国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。2000年以后，城镇医疗机构实行分类改革并推行基本医疗保险、农村以合作医疗制度为基础的改革同时铺开。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，“市场化”改革开始。在政策导向下，公立医疗机构也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。而公立医院管理体制与运行机制改革进展总体仍明显落后于其他行业和领域。在社会市场化大潮中，公立医院的公益性质越来越淡化，公立医院争相追逐利润。
2.3现有制度缺陷。现有的医疗保障制度不能有效控制医疗浪费，经过数十年的医疗卫生改革，医疗保障制度从试行到逐步推广实行，仍然存在大量问题。与医疗服务业发展现状相比，我国的医疗服务业监管体制还存在许多问题：整体框架还未完全形成；缺乏医疗行业的基本法律；缺乏建立适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性；各组成部分发展不平衡。行业准入方面，在结构准入方面相对比较全，在人员准入和技术准入方面有欠缺，设备设施准入也不完善。在运行监管方面，缺乏大量的技术规范，缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济行为的管制规定，没有建立起信息发布制度。
2.4现有运行机制效率低下。在微观管理体制上，公立医疗机构还不是真正的自主管理、自我发展、自我约束的法人实体，普遍存在着经营上负盈不负亏的现象。在内部运行机制上，公立医疗机构还没有打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式，人力资源不能合理流动，不能充分体现优劳优酬、多劳多酬的分配原则。
3.完善补偿机制，增强公立医院公益性
在《现代汉语词典》中，“公益”被解释为“公共的利益”。公益性的体现方式是，确保公立医院用比较低的价格向全体公民提供比较优质的基本医疗服务。具体体现在：可及性高、非营利性、价格低、质量优、反应性好。公立医院的补偿机制问题一直困扰着医院的生存和发展，只有不断完善公立医院补偿机制，才能促使公立医院健康持续发展，增强公立医院的公益性，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。
3.1拓宽补偿渠道。我国现行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。随着社会经济的发展，卫生改革的深化，这种补偿机制愈来愈显示出其弊端：财政补偿不足，迫使医院要依靠价格补偿；而价格中又没有充分体现技术劳动的价值，又迫使医院依赖药品价格和设备价格补偿，造成医院补偿机制循环不畅。面对如此现状，拓宽补偿渠道显得尤为重要。首先，应明确政府对医疗卫生事业应尽的责任，改变目前的补偿结构，实现以政府为主的多元化投资主体下的医院监管体系。以医保为龙头，通过对医疗保险设计改变对医院的补偿方法，如实行按人头付费和双向转诊，按病种付费或实行医保的第三方委托管理，以专业化的管理机构加强对医院的引导和监督。其次，健全公立医院财政补偿机制，关键还要提高财政补偿的绩效，既要保障公立医院公益性的需要，促进公立医院实现社会目标，又要符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地发挥政府财政补偿的效率。再者，拓宽补偿渠道还可引入社会资本投资（民营资本和慈善基金）；利用政府贴息贷款发展公立医院也是充分发挥政府投资在资源配置中的作用的一种有效方式。政府投资作为全社会投资的一个重要组成部分，对社会其他投资起着示范作用和引导作用。对公立医院的投资可以通过运用直接投资和间接投资（如投资补贴、投资抵免、投资贷款贴息等）来实现。
3.2加强制度监管。要加强医疗机构内部运行机制改革步伐，规范和完善公立医院人事和收入分配制度。目前的公立医院是传统的事业单位，需要用现代规范的事业法人制度来加以重造。人事制度改革可采用全员聘用制，建立能进能退的用人机制。在收入分配机制上应扭转医务人员工资收入、奖金与业务收入挂钩的现象，取而代之应转向与工作量和工作效果的考核相联系。规范对医务人员的激励机制。建立以岗位为基础，总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收行为。
3.3提高运营效率。公立医院也要吸取企业管理的先进经验，提高医院运营效率。医院的首要任务是要在一定的预算下维持基本运营，而医疗机构由于服务内容和人群的特殊性，更需要服务具有高质量，公立医疗机构与公益目标相联系，需要处理好一般企业运营中成本利润导向和国家政策、法律等规定的社会利益导向之间的关系，这就需要医院注重提高运营管理水平，从而兼顾多重目标的实现。
3.4寻找医院发展与公益性的平衡点。首先，应加强医院基础管理，寻找医院发展与公益性的平衡点；医院应该加强管理，规范医务人员行为，合理检查、合理用药、合理收费，争取在低收费的情况下实现医院运行的自给自足，防止医院经营方面的市场化及趋利行为；其次，从整个筹资机制来看，应提前用制度筹集资源，而不是通过医院在提供服务的过程中筹集资源。要求医院在提供服务时筹资并且保证社会公平性的制度是不可能的。
综上所述，要完善公立医院补偿机制增强公立医院公益性，必须拓宽补偿渠道、加强制度监管、提高运营效率、寻找医院发展与公益性的平衡点等，以实现增强公立医院公益性的社会目标。
