【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2012）10-0272-01 【摘要】：目的： 探讨气管插管后患者的气道护理。方法：通过对重症监护病房112例气管插管后吸痰方法，湿化方法，合理营养支持及心理等方面进行护理。结果：112例患者除21例死亡，其余均度过危险期。结论：系统化，规范化的气道护理及有效的心理护理，不仅提高了危重患者抢救的成功率，也提高了患者生活质量，减少并发症，降低病死率。
【关键词】：重症监护病房；气管插管；护理
ICU插管患者原发病因很多，有脑血管意外，手术后脱机困难，高位截瘫及ARDS，COPD，CPR后，重症急性胰腺炎，有机磷农药中毒等都是及时行气管插管，明显挺高了抢救成功率。但人工气道的建立不仅使患者舒适度大大降低还破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，如果护理不及时不正确，易导致一系列并发症甚至危及患者生命。应此及时有效的气道护理，心理护理至关重要。现就对这112例气管插管患者护理体会总结如下：
1 临床资料
本组112例，男78例，女34例，年龄9-83岁，GCS评分8分以下76例，19例15分，其余为9-14分。
2 护理体会
2.1 人工气道位置的护理
2.1.1 正确固定并记录：气管插管外侧均有刻度，在拍片确定长度合适后，在特护单上记录刻度，班班交接。并且每次对其操作如：改变体位，吸痰，口腔护理，更换胶布或固定带时均要检查刻度防止移位。本组患者除3例是经鼻插管外其余均由口插管，都应将其固定牢固，如果是胶布固定者，每日更换并保持病人脸部的清洁，以防汗水，分泌物或脸部动作降低胶布的附着度，如有松脱随时更换。如有牙齿却不配合患者，经口插管固定时要放上牙垫，以免病人咬闭插管引起通气障碍，或将气囊管道咬破。对烦躁患者适当约束上肢或遵医嘱给予镇静剂，防止导管脱出或意外拔管。机器通气时，呼吸机管道不宜固定过牢，给病人头部活动范围，为病人翻身时将管道从固定架上取下，以免气管插管因牵拉而脱出。
2.1.2 人工导管气囊的管理：气囊的作用是防止口、咽分泌物反流入气管，人工通气时不漏气，避免导管对呼吸道黏膜的硬损伤。气囊压力保持在18mmHg（25cmH2O）以下1恰当气囊充气是十分重要的 ，充气过度或充气不足都会导致相应并发症。最好使用气囊压力表，每天至少检查气囊压力一次。目前认为不需要气囊定时放气，但非常规性的放气或调整气囊压力仍是非常必要的。放松气囊时需两人操作，边放松气囊边吸引渗漏的分泌物。
2.2 应用无菌技术及时清除呼吸道分泌物，保持人工气道通畅，减少肺部感染机会
2.2.1 严格无菌操作：操作者在操作前要洗手、戴口罩，最好使用带有无菌手套的一次性吸痰管采用闭锁式吸引，减少污染机会，但国外学者2指出密封式吸痰可能干扰呼吸机触发水平，并且吸引流速可导致呼吸机拮抗，同时存在的流速常高于吸引流速，影响吸痰效果。
2.2.2 吸痰时机：依据吸痰指针，按需吸痰，吸痰次数越多，呼吸道黏膜损伤和气道污染的机会越大。当病人咳嗽有痰声、听诊有痰鸣音、呼吸机气道压高、血氧饱和度下降或清醒病人示意有痰等情况时及时吸痰
2.2.3 吸痰方法：选用粗细合适（导管内径的1/2）、质地适宜的吸痰管，临床常常是在完全无负压的情况下插入导管遇到阻力时上提0.5～1cm，但庞爱华3在人工气道吸痰管插入深度的临床研究中发现，吸痰管插入长度为气管插管或气管切开套管长度再延长1-2cm，有附件（呼吸机接头等）时另加附件长度，这种吸痰深度对气管粘膜的损坏性小且效果好。打开负压，成人40.0～53.3kpa；儿童小于40.0kpa。将吸痰管 360度旋转向上提拉，动作轻柔，禁止反复上下提插。清醒患者可鼓励其咳嗽，增加吸痰效果。每次吸痰时间不超过15秒，但在临床实际操作时，可根据患者缺氧耐受情况决定吸痰的实际时间。如果在吸痰过程中出现心律失常或血氧饱和度低于90%，应立即停止。应用机械通气的病人，吸痰前后应吸入纯氧2分钟，避免吸痰过程中发生低氧血症；未用呼吸机时，吸痰前后应吸入高流量氧气并用简易呼吸器予以膨肺。气道吸痰后，再抽吸口、鼻腔内分泌物（脑脊液漏时禁止抽吸鼻腔），抽吸过口鼻分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内分泌物。吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时分析原因，不得粗暴操作，以防黏膜损伤。如果非紧急情况，清醒患者每次操作前均应告知，以取得其配合。
2.2.4 气道湿化：正常呼吸道黏膜有加湿、加热、过滤等功能。保持气道湿润，持续分泌适当黏度的液体，是呼吸道黏液-纤毛系统完成正常生理和防御机能的基础4。气管插管后，纤毛、腺体、血运破坏，使其清除异物的能力大大减低 ，并且易引起呼吸道炎症。由此可见，气管插管时要维持呼吸道正常功能，保持呼吸道通畅，减少并发症，湿化是必不可少的。郎云琴等5研究表明，使用止痛泵进行气道持续滴注湿化效果优于常规的静脉输液滴注和注射器间断推注法。武淑萍等6报道，用输液泵控制持续气道湿化，湿化过程对气道无刺激，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽，减少吸痰次数，降低肺部感染的机会。我科目前常规采用的是气管导管远端接“T”（采用bernoulli原理，高流速气流携带水通过窄口，将水分子分裂成微滴）管吸氧5升/分，向“T”管内注入10—5ml无菌蒸馏水氧气雾化Q2h ，但每次加蒸馏水的间隔时间要根据患者痰液性质而定。一般24小时湿化液量以200-250ml为宜（以成人计算）湿化瓶内不加蒸馏水，减少细菌滋生机会。药物雾化常用0.9%NS 2ml+糜蛋白4000U，0.9%NS2 ml+特布他林0.25mg， 0.9%NS 2ml+普米克令舒1mg。陈超男7报道，采用1.25%碳酸氢钠溶液具有软化痰痂、血痂，使痰液变稀薄易于咳出。使用呼吸机时，将电热恒温湿化罐打开，并根据患者痰液性质调到合适档数。但要注意温度探头显示的温度，有专家8认为加热至37°C才可达到最佳加湿效果。温度太低会增加热水煲内细菌繁殖的机会；太高则会造成气道灼伤。 2.3 心理护理：ICU是一个精神压力很大的地方，主要来源于环境紧张、病情危重、睡眠失调、缺乏沟通及没有家人朋友陪伴等，再加上气管插管导致的沟通障碍及吸痰更能引起病人身体及心理的不适感，常表现为着急、烦躁、恐惧、想方设法拔管、极不配合等 。所以做好心理护理尤为重要。主要包括：（1）控制好环境的光线、音量及温湿度，让患者有舒适的环境。（2）让患者分辨白昼、日月与时间（3）主动提供必要的信息，如告诉患者现在病情、插管的必要性及不能说话的暂时性，没有家属和朋友陪伴的原因等（4）实施护理工作时应予充足的解释，使其安心和信任（5）加强沟通的有效，与患者约定手势语或准备纸笔鼓励患者使用文字书写表达意愿（6）留心观察患者的眼神、面部表情，患者有挫折、失落、焦虑等心理反应时，及时给予心理安慰及支持。
2.4 营养支持：气管插管患者不能经口进食，可采用静脉高营养，留置胃管鼻饲等。静脉高营养必须从中心静脉泵入并严格尊守无菌技术操作原则。留置胃管的护理不当会导致胃液反流，误吸而发生吸入性肺炎。因此护士要掌握对策，胃管留置长度要做好标记，每次鼻饲前要检查位置并确保在胃内。若无禁忌床头抬高35-40度，最好用营养泵持续泵入，减少胃潴留。也可实施胃空肠造瘘术，减少胃内容物反流，降低肺部感染机会。
2.5 加强基础护理：气管插管容易引起口部溃疡及口腔分泌物过多，故应时常帮患者清洁口腔及清除过多的唾液。为患者做口腔护理时，根据口腔PH值选择清洗液，常用生理盐水和2%的碳酸氢钠。并注意更换牙垫和气管插管的位置，避免长时放于口腔一处而压破嘴唇。插管患者嘴唇非常干燥，注意涂石蜡油或唇膏，防止龟裂。经常改变体位，翻身叩背。即可避免发生褥疮，又可促进小支气管分泌物排出，减少肺下垂部位分泌物潴留，达到体位引流的目的。
3. 结果：112例气管患者，成功拔管64例，改为气管切开18例，转院治疗3例，带管出院2例，放弃治疗4例，死亡21例。无一例形成痰痂而堵塞气道，无一例发生意外拔管。
4. 体会：ICU患者病情重，病因复杂，人工气道的建立对危重病人极为重要。因此妥善固定，适时气道湿化，及时有效吸痰，定时翻身叩背保持人工气道通畅，系统化，规范化的气道护理，提高了危重患者抢救的成功率，减少并发症，降低病死率。所以不能因重视疾病本身的护理而忽视了人工气道的管理。同时注意护患沟通，做好心理护理和基础护理，也提高了患者的生活质量。
参考文献
[1] 刘淑媛，陈永强，危重症护理专业规范化培训教程。北京：人民军医出版社，2008：124
[2] Kathleen YK.Tracheo stomy tube changes to prevene for mation of granulation tissue .Laryngoscope，2003，113（1）：1：10.
[3] 庞爱华，人工气道吸痰导管插入深度的临床研究，护理研究，2004，18（2）351-352.
[4] 许秀丽、吴海雪，机械通气患者气道护理体会。工企医刊2004，17（4）.
[5] 郎云琴，张美娴，叶美花。止痛泵在气管切开患者气道湿化中的应用研究[J]。护理研究，2002，16（9）；520-521 .
[6] 武淑萍，陈京立，输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J]中华护理杂志。2003，38（3）：193-195.
[7] 陈超男，两种人工气道湿化方法的效果比较。实用护理学杂志，2002，8（3）：60 .
[8] 刘淑媛，陈永强，危重症护理专业规范化培训教程。北京：人民军医出版社，2008：124 .
