1967年，Ashbaugh等[1]首次报道12例原发病不同、而临床表现以顽固性呼吸衰竭为特征的一组病例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）随后为临床所接受。此后，曾提出多个定义和诊断标准，相关问题一直是临床研究的热点。这些诊断标准，大多是在尚未完全明确ARDS病因、病理生理、流行病学等情况下制定的，因而它势必存在先天不足。目前被广泛沿用的是1994年欧美共识会议（American—European Consensus Conference，AECC）ARDS的诊断标准[2]。18年来，随着临床的应用和研究深入，对该综合征认识不断加深， AECC诊断标准引起了越来越多的质疑，迫切需要修订出一个能与时俱进的新标准。在这样的背景下，2012年新的柏林定义和诊断标准应运而生。
1 AECC诊断标准和相关争议
AECC的ARDS诊断标准为：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，不考虑PEEP因素）；③正位胸片显示双肺斑片状浸润影；④PAWP≤18 mm Hg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300 mm Hg，且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）。
对AECC的ARDS诊断标准的争议主要为以下几个方面：①由于标准制定时ARDS的流行病学资料不多，所以，对“急性起病”的时间缺乏明确的界定。②不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而PEEP和FiO2都能影响这一数值，标准中的不考虑PEEP值使得该诊断标准的可信度存在不足。③普通胸部平片在病灶发现上存在其局限性，无法准确判断ARDS。④仅靠临床症状和体征很难鉴别呼吸困难的原因，而肺动脉导管现已甚少开展，且PAWP的诊断价值也有待商榷。它自身亦受容量和心功能以外因素的影响。此外，某些情况下，ARDS同时还合并静水压性肺水肿，上述情况下也会出现PAWP>18 mm Hg，给鉴别诊断带来困难。⑤“急性肺损伤”的概念混乱，有时仅指氧合指数在200～300 mm Hg的患者，有时则指氧合指数[3]。见表1。
在AECC标准的基础上，柏林标准主要做了以下几方面的修订：①有研究提示，具有ARDS的高危因素并发展至ARDS的患者，85%可在72 h内符合诊断标准，100%可在7 d内符合诊断标准[4]。因此，将高危因素致ARDS的“发病时间”界定为一周内。②取消了“急性肺损伤”的术语。将氧合指数介于200～300 mm Hg者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS。③计算氧合指数时， PEEP必须设定一个最小值，本标准对有创机械通气的PEEP做了统一的规定， PEEP值必须≥5 cm H2O，轻度ARDS时如采用无创通气CPAP≥5 cm H2O。④根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度，且研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断。其与机械通气时间和病死率呈一定的相关性，其相应的病死率分别27%（95% CI ：24%～30% ）、32%（95% CI ： 29%～34%）和45%（95% CI ：42%～48%）；相应的机械通气时间分别为轻度5 d（ IQR 2～11），中度7 d（ IQR 4～14），重度9 d （IQR 4～14）。⑤影像学诊断标准仍沿用既往标准，但柏林标准明确指出，胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片。故在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断。⑥鉴于PAWP的不可靠性及临床可操作性差，剔除PAWP，引入其他客观指标（如超声心动图）排查心源性肺水肿。
3 柏林标准的其他贡献
除了修订ARDS诊断这一贡献之外，柏林标准还有其他可圈可点之处。①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类。②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效。草案中曾纳入四项可以提示重度ARDS诊断的辅助参数：严重的影像学改变、呼吸系统顺应性≤40 ml/cm H2O、PEEP≥10 cm H2O和经校正的每分钟呼气量，由于这些复杂指标并不能提高对病死率的预测价值，故将其剔除。③根据ROC曲线下面积（AUROC）预测病死率，柏林标准的预测效度高于AECC标准（0.577 vs. 0.536），差异有统计学意义。在进一步完善诊断标准的基础之上，柏林标准还能预测病死率。④根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类治疗，为深入认识ARDS收集更多的临床和科研数据。
4 柏林标准的局限性
ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的。且存在2个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升。柏林标准在此方面存在不足。本标准制定中所纳入的研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异。该标准是以不同的病情分级预测近期预后，该标准对判断远期预后是否有效还有待在实践中检验。 柏林标准的问世，不仅修订了旧版标准，还将对临床、科研产生重要影响，必将对ARDS这一急诊危重症领域常见的疾病的临床诊断、病情评估、预后判断以及治疗带来深远的影响。该综合征的临床科研也将在新标准应用中获得更加一致的数据。其制订标准的方法（诊断试验评估共识）对今后类似危重病的更新诊断标准，也提供了一个好的借鉴。我们可以采取这种方法，在柏林标准的基础上，探讨中国的ARDS标准，以确保我国临床诊断标准的科学性、可靠性和可行性。
参考文献
[1]Ashbaugh DG， Bigelow DB， Petty TL， et al.Acute respiratory distress in adults[J]. Lancet，1967，2（7511）：319—323.
[2]Bernard GR， Artigas A， Brigham KL， et al. The American—European Consensus Conference on ARDS：definitions， mechanisms， relevant outcomes， and clinicaltrial coordination[J].Am J Respir Crit Care Med，1994，149（3Pt1）：818—824.
[3]The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome： the Berlin definition[J]. JAMA，2012，307（23）：2526—2533.
[4]Hudson LD， Milberg JA， Anardi D， et al.Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，1995，151（2 Pt 1）：293—301.
（收稿日期：2012—07—23）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.002
作者单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心
中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9
P937—938
