目前，经外周静脉留置中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）广泛应用于临床，它在体内可长时间留置，不仅可减轻患者多次穿刺带来的痛苦，而且大大减轻药物对静脉内膜 损伤，尤其对肿瘤化疗患者而言更是受益良多。随着导管留置体内的时间延长，局部感染、导管堵塞、机械性静脉炎的几率也随之增加。更有严重者导管断裂，随血流移位于心腔或肺动脉内，如得不到及时有效的治疗，病死率高达50%[1]。笔者收集近年华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科介入方法取出5例PICC管脱落移位到心血管内的患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共5例，女3例，男2例，年龄45～63岁，平均年龄56.2岁。其中乳腺癌3例，肺癌2例。PICC置管最长127 d，最短58 d，平均80.8 d（表1）。5例患者由于长期化疗需要，前臂贵要静脉置入PICC管1枚，外端固定于上臂，由敷贴固定。患者或家属意外发现体外PICC管消失或只见残端并及时告知医生。后经胸片确认PICC管脱落入上腔静脉、心腔或肺动脉内，后急诊本科行介入手术。术前5例患者生命体征平稳，1例患者因导管异位于肺动脉内诉胸部轻度不适，其余4例未诉明显特殊不适。急诊血常规及凝血功能正常，心电图未提示功能性病变。
1.2 术前心理辅导
PICC管断裂是一种罕见并发症，一旦发生，患者及其家属背负很大思想压力，甚至恐惧感。为缓解患者术前恐慌心理，术前心理疏导是极其重要的，必要时给予安定以缓解患者紧张情绪。
1.3 介入手术
常规准备，消毒铺巾，局麻后采用seldinger技术穿刺右股静脉或双侧股静脉，插入血管鞘，根据PICC管当时在心血管内的位置和形态决定介入治疗方法。若PICC管的一端在上下腔静脉内，则直接引入鹅颈套圈，套取PICC管的游离段，自血管鞘内拉出体外即可；若PICC管进入心腔和肺动脉内，则先引入猪尾导管，勾取PICC管并旋转，将PICC管缠绕在猪尾导管上，拉出心腔到下腔静脉内，露出PICC管的一个游离端，然后引入鹅颈套圈，自暴露的游离段套取PICC管，解脱猪尾导管，将PICC管小心拉入血管鞘，将其拖出体外。
1.4 术后处理
静脉穿刺点加压包扎，卧床休息8 h，心电监测，若无自觉不适，出院回家休息。
2 结果
5例患者均顺利取出PICC管。介入手术时间30～50 min，平均36 min。术中患者生命体征稳定，患者无自觉症状和不适；术后生命体征稳定，均未发生介入操作相关并发症。随访2周到4周，患者未诉不适，生活质量很快就恢复到术前水平。
3 讨论
3.1 PICC管断裂、脱落移位原因分析
PICC管于1975年首次应用于临床，由于操作简单，使用方便，用途广泛，很快便得到推广使用。随着应用的深入，相关并发症也突显出来，特别是体内导管断裂现象引起临床医师的重视。肿瘤患者由于长期输注刺激性大的化疗药的缘故，导管管壁受到侵蚀，管壁脆性增大易折；其次，患者护管意识欠佳，过度弯曲、体位压迫、扭曲及打折PICC管均易造成机械性损伤。本组有4例患者的穿刺点在贵要静脉，PICC管体外段固定于患者前臂，由于患者曲肘等其他肘关节活动可能增加PICC管的机械性损伤；最后，如患者血管条件差，不能配合或血管变异导致的置管困难时，切忌粗暴强行置管，以免造成PICC管扭曲、打折等机械性损伤，增加断裂的几率。穿刺成功仅仅是第一步， 而严格的护理与穿刺操作同等重要[2]。护士正确固定及护理导管，操作谨慎，不要随意拉动PICC管，注意观察PICC管周围敷料是否干燥，如有渗出、红肿等异常情况应立即处理，必要时更换PICC管。理论上PICC管体内置管时间4周到1年，期间常见的并发症包括心律失常、感染、及导管堵塞，导管断裂比较少见。但是由于患者及病情的个体差异化，随着置管时间的延长，导管自然老化，断裂脱落的概率明显增加[3]。
3.2 PICC管断裂后处理方法
文献报道PICC管断裂的发生率在0.1%～3.5%之间[4—5]。由于PICC管为较柔软细长管状物，有一定的韧性，在复杂的心腔和大血管血流的冲刷作用下可以变换位置及形态，可以挂附在腱索上，也可以缠绕成团阻塞血管，其在体内的位置形态不同，对机体影响的严重程度不一：导管异位于心腔内可能诱发心律失常，异位于肺动脉内引起肺栓塞，严重情况可能威胁患者的生命。传统外科切开取体内异物特别是心腔内异物手术过程复杂、手术风险高、并发症多，部分患者可能无法承受外科手术；而介入手术只需局麻后，静脉穿刺插入操作导管，创伤小、手术时间短、患者依从性高、术中和术后并发症轻微、手术成功率高达90%[1，6—7]，对患者全身的影响小，患者术后恢复快。
3.3 介入手术取管的体会
本组1例患者的PICC管异位于肺动脉内（手术过程图解见图1），为了最大限度的减轻对患者心脏瓣膜及心腔的刺激或损伤，避免诱发严重心律失常，降低手术风险。我科最后根据患者具体情况调整手术方案，于双侧股静脉均穿刺后置入血管鞘，一端先引入导丝及猪尾巴导管于肺动脉内，利用撤导丝后猪尾巴管的自然成袢勾住PICC管，然后旋转猪尾巴管“锁”紧PICC管，然后拉猪尾巴管于下腔静脉；后自另一端引入鹅颈套圈，在猪尾巴管配合下套取PICC管，然后自猪尾巴管引入导丝解袢，回拉鹅颈套圈将PICC管拉入套管内，将两者一同拖出体外。手术过程中患者未诉特殊不适，术后1 d复查胸片示心肺情况良好。
针对管腔内异物的抓取，介入医生首先想到的是鹅颈套圈，对于大多数管腔内异物，鹅颈套圈抓取是比较容易的。本例中，单纯利用鹅颈套圈在肺动脉内操作，容易损伤心脏瓣膜及血管，且对心腔刺激大，容易诱发心律失常，重者可能导致死亡；其二，由于心脏搏动及血液流动，肺动脉内空间狭小，鹅颈套圈的操控稳定性降低，且PICC管两端嵌入肺动脉分支内，稳定不易移动，鹅颈套圈不容易套取导管的游离端；另外，对于PICC管横跨肺动脉，两端异位于肺动脉内患者，仅凭鹅颈套圈套取PICC管难度大，且容易受心脏搏动影响，长时间操作不仅不能套取异物，甚至会使残端进一步损伤肺动脉或加重肺栓塞；最后，导管断裂发生后，术前及术中4例患者均未诉特殊不适，主要是因为心腔及肺动脉内感觉神经末梢少[8]，无法精确感知内部情况，这就要求手术医生操作简捷有效，减轻因操作不当引起的二次损伤，最大限度减少并发症；最后，由于患者恐慌，心理压力大，术中心搏加速，不利于术者操作，所以术前及术中的心理疏导是手术顺利进行的重要保证。 PICC管断裂和脱落移位是小概率事件，一旦发生，首先造成患者心理上的恐惧，不及时取出，可能危及患者生命。及时安全取出体内断裂导管，解除危险因素显得极为迫切。介入手术创伤小，安全性高，快捷有效，能及时解除因导管断裂引起的一系列严重并发症，提高患者生活质量。
参考文献
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（收稿日期：2012—04—23）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.030
作者单位：430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科（宋松林、周国锋、郑传胜、段旭华、梁惠民、冯敢生）；武汉大学中南医院放射科（丁勋、周军）
通信作者：周国锋，Email：zhouguofeng69@126.com
中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9
P1042—1044
