樊潇霄 陈国巧 石钊琪 林辉
医学案例教学是指通过以案例为基础，与真实情境相结合，促进学生主动学习，探究问题，将“教”转为“学”的教学方法[1]。医学案例教学改变了“灌注式”的教学模式，将理论和实践相结合，提高了解决实际问题的能力，同时也巩固和强化了理论知识。目前，医学案例教学在兽医学[2]、护理学[3]、牙科学[4]、临床前教育[5]等有了广泛的报道，但目前对该类研究进行缺少系统地整理总结。文献计量学是一门结合文献学、数学和统计学的交叉性科学，能有效地量化文献的知识体系，避免了主观文献阅读的偏向性，有助于读者快速了解和明确某研究领域的内容和热点[6]。本次研究采用文献计量软件，对2022 年以前医学案例教学相关文献行统计分析，展示医学案例教学研究在国际和中国的现状，并探讨其发展趋势和热点，为我国医学案例教学研究提供参考。
1.1 数据收集和下载 本次研究通过检索Web of Science 核心数据库收集文献数据，检索式采用ALL=“case-based learning”or ALL=“medicine”，检索时间至2021 年12 月31 日。总共检索出535 篇文献，去除其中109 篇综述、会议摘要、新闻等文章，最后总共收集并分析426篇论著类文章。
1.2 数据统计及分析 本次研究通过Microsoft Ex⁃cel 2021 记录文献数据，期刊影响因子根据Journal Citation Reports（Clarivate Analytics，2020）进行统计，同时根据通讯作者的国籍情况，分别统计出国际和中国的发文量。采用Graph Pad Prism（version 7.0）软件对国际和中国的年发文量和影响因子进行数据可视化。采用VOS viewer（version 1.6.18）和SCI mago Graphica（version Beta 1.0.18）两款软件对国家合作网络、作者合作网络关键词网络进行可视化分析。关键词聚类分析采用Cite Space（version 6.1.2）软件进行可视化。在作者合作网络中，根据Price Law[7]计算出所有作者中的核心作者最少发表量（npmax=7，mpmax=1.98），因此发表2 篇及以上的作者为核心作者候选人。在关键词网络分析中，调整下限为5，共涉及37 个关键词被纳入分析。在关键词的 聚类分析中，时间切片为1，比例系数k 值调整为10，共分析出260 个节点。采用对数似然率计算出前10位的聚类。
2.1 国际和中国的发文数量和质量的时间分布 在排除摘要、会议记录、综述等文章后，最终共有426篇论著类文章纳入分析，其中中国发文量为27 篇，国际上最早的论著类文章发表于1987 年，中国最早发表于2008年。1987～2021年国际和中国有关医学教学案例研究的发文数量和影响因子的变化见封三图2。
图2 1987～2021年国际和中国有关医学教学案例研究的发文数量和影响因子的变化
由封三图2A 可见，在国际上，每年发文量随着时间推移而增加，每年文献的总影响因子也随时间推移，总体呈上升趋势。由封三图2B可见，在中国，每年发文量总体上时间推移而增加，每年文献的总影响因子也总体呈上升趋势。
2.2 各国国家和作者间的合作网络分析见封三图3
图3 医学案例教学相关研究在世界各国和作者间的合作网络分析图
由封三图3A 可见，在国家合作网络中，根据合作情况共分成了5 个聚类。在聚类1 中，德国与其邻国（如瑞典、意大利等）有密切合作；
在聚类2 中，以美国为中心，与世界多个国家（如加拿大、巴基斯坦等）有合作关系，同时，美国在国际上拥有最大的发文量（188 篇）；
在聚类3 中，中国拥有最大的发文量（27 篇），中国与周边国家（印度、马拉西亚等）有密切合作；
在聚类4 和聚类5 中，以英国和伊朗为代表。在以上五个国家为中心的基础上，形成了五个潜在的研究簇。
由封三图3B可见，聚类分析可见中心化尚未形成（共有41 个聚类），但其中5 个中国作者为同一聚类（橘黄色聚类），结果提示医学案例教学相关研究的核心作者群尚未形成，但中国作者逐渐形成中心化。
2.3 关键词网络及聚类分析见封三图4
图4 医学案例教学相关研究关键词网络和聚类分析图
由封三图4A可见，对所有论著类文章进行关键词网络分析，共37 个关键词纳入分析。以“casebased learning”和“medical education”为主的中心化程度极高。一方面，在词汇频次上，“problem-based learning”“active learning”“blended learning”“un⁃dergraduate medical education”等高频词汇围绕。另一方面，在时间发展上，近几年中心词与“social me⁃dia”“interprofessional”“flipped classroom”和“medi⁃cal students”等词汇相联系。
由封三图4B可见，对所有论著类文章关键词进行聚类分析，显示前10 位聚类。“case-based-learn⁃ing”有最大的关键词频次，同时与很多关键词共现，如“medical education”“interprofessional education”“active learning”等。
案例教学的产生最早可以追溯至18 世纪的美国纽黑文医学会，随后经哈佛大学推广应用[8]。与之类似地，以问题为中心的教学方式、团队合作教学方式等多种教学方式也被推行，几种教学方式间有共同的特征，但案例教学较前述的教学方式是更基于“现实生活”问题的情境化模式，鼓励个性化学习、自我评价和批判性思维[9]。本次研究也发现医学案例教学常常与以问题为中心的教学方式、团队协作教学方式、整合研究等关键词出现，提示医学案例教学方式是多项教学方式的整合，并且医学案例教学相关研究近年来开始与多种教学工具或方法结合，并逐渐重视医学生本身。特别地，本次研究在关键词聚类分析发现，医学案例教学与医学教育、主动积极学习等高度联系，表明医学案例教学主要为依靠学生积极主动学习的方式。
我国教育部指出，医学教育的本质是精英教育，医学生应具备深厚的专业功底。目前基于医学的案例教学方式因其相适应的特点（相关性、真实性、参与性、挑战性、指导性）被大力推广，但同时也对医学教师和医学生的要求显著提高[8]。医学案例教学的方式对医学教师和医学生均具有相互促进作用，更重要的是培养了医学生的临床思维，增强了团队协作能力、语言交流和表达能力以及主动学习能力，这也符合我国倡导的医学教育特点。本次研究也发现近5 年来中国的医学案例教学研究的发文数量逐年增加，发文质量也逐步提升，提示其成效性。
与发达国家不同，医学案例教学在中国医学教育中并未成为常规教学法。原因可能有以下几点：首先，我国传统以教师为中心的模式占据了数十年，已在教师和学生中形成了一定的教育体验，打破这种模式需要很长的适应期。其次，中国不同学校或不同地域之间的教育水平相差较大，高素质、充满活力的教学团队和学习积极性强、参与度高的优秀生源成为医学案例教学发展的重要因素。中国医学案例教学起步虽晚，但发展迅速，特别是在口腔医学领域中，上海交通大学的郑家伟教授、张善勇教授团队在国际上发表多篇论文[11,12]。本次研究也发现该聚类在核心作者群中凸显。我国在提倡医学精英教育同时，大力改革和发展医学培养模式。
医学案例教学作用突出，是未来医学教育的一项重要组成部分[13]。目前对于医学案例教学研究注重多种方式结合，比如翻转课堂、BOPPPS 模式、主题辩论法等[14]。在这方面，中国医学案例教学研究也逐步跟上热点，做出了一些研究[15,17]。相信我国的医学案例教学方式能与国际接轨，逐渐成为被广大医学教师和医学生接受和认可的教学方式。
本次研究也具有一些局限性：虽然采用最新版的期刊影响因子，但极小部分期刊已停刊。另外，统计数据采用的是单个数据库，这些都可能造成文献偏移，因此需进一步完善更全面的工作。
综上所述，医学案例教学是医学教育的重要教学方式，我国学者应重视其发展，掌握最新热点，提高研究质量。通过Web of Science 核心数据库，检索了医学案例教学的论著类文章，动态了解了国际和中国医学案例教学的现状，分析了国际上的研究热点，为我国医学案例教学教育研究的发展提供了一定的参考和借鉴。
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