武鹏宇，刘俊，王琼
(1.成都市第三人民医院 消化内科，四川 成都 610031；
2.四川省林业中心医院 消化科，四川 成都 610084)
体内胰腺组织中的胰蛋白酶被激活后可诱发机体进行自我消化进而出现急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，该病是一种危重急腹症，临床表现主要以恶心呕吐、上腹部剧烈疼痛等为主[1-2]。据报道，AP总体死亡率约为5%，非重症急性胰腺炎(non-severe acute pancreatitis，NSAP)因临床症状不严重常被忽视、进而发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，而SAP死亡率高达30%～50%，因此对NSAP患者尽早进行干预具有重要意义[3-4]。NSAP患者在炎症反应的作用下，血管中大量液体流出滞留于肺实质、后腹膜腔及其他疏松软组织间隙中；
该类患者在禁食、呕吐等因素影响下，极易出现血容量不足，进而出现多器官衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并发症，甚至死亡[5]。液体复苏治疗有利于改善组织低灌注状态，改变血流动力学参数，促进乳酸恢复正常，从而预防MODS等并发症[6]。目前，有关SAP液体复苏治疗已成为共识，但有关NSAP早期液体复苏治疗的时机、地点对疾病预后影响的研究报道较少[7]。鉴于此，本研究回顾性分析117例NSAP患者临床资料，旨在探讨超早期液体复苏治疗在NSAP患者中的应用效果，为NSAP液体复苏治疗提供临床依据。
1.1 一般资料
收集2019年1月—2020年6月117例NSAP患者临床资料，纳入标准：(1)满足NSAP诊断标准[8];(2)18～70岁;(3)临床资料完善。排除标准：(1)合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍;(2)合并恶性肿瘤;(3)合并乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒;(4)入院后需要血液净化、机械通气等高级生命支持治疗;(5)妊娠、哺乳期妇女;(6)入院后7 d内死亡的患者。依据液体复苏治疗时间分为对照组(腹痛开始12 h后)69例，观察组(腹痛开始8 h内)48例。收集两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、入院前腹痛时间、吸烟、饮酒、血脂、慢性胰腺炎、入院24 h补液量、病因等一般资料。
1.2 方法
1.2.1治疗药物 两组患者入院后经评估均确诊为NSAP后，均予以乳酸钠林格注射液[(河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41020707，规格500 mL)10～15 mL/(kg·h)]进行液体复苏治疗；
同时均予以抗感染[注射用头孢哌酮钠(浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H20045186，1.0 g)、注射用奥美拉唑40 mg抑酸(哈尔滨医大药业股份有限公司，国药准字H20083717，规格40 mg)、注射用生长抑素4 mg静滴(深圳瀚宇药业股份有限公司，国药准字H20045465，0.75 mg)]基础治疗。生命体征达标标准：心率<120次/min；
平均动脉压65～85 mmHg，尿量≥1 mL/(kg·h)，红细胞比容≤35%，至少满足两项为达标[2]。
1.2.2液体复苏治疗 对照组于患者腹痛开始12 h内评估患者所需液体量，按照250～500 mL/h静脉输注乳酸钠林格注射液，直至生命体征达标后结束治疗。观察组于患者入院后腹痛开始至8 h内进行即时液体复苏治疗，按照250～500 mL/h静脉输注乳酸钠林格注射液，每6 h评估1次液体复苏达标状况，直至达标后结束治疗。
1.3 观察指标
1.3.1临床指标 记录两组NSAP患者生命体征恢复时间、住院时间、禁食禁水时间及住院费用。
1.3.2临床转归情况 评估液体复苏治疗期间两组NSAP患者MODS、SAP、全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、转入ICU、死亡、介入操作及接受机械通气等事件发生率并进行比较。
1.3.3生化指标 分别于液体复苏治疗前、治疗后7 d时采集两组NSAP患者外周静脉血3.0 mL，采用比色法检测两组血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、淀粉酶(amylase，AMY)水平，使用免疫比浊法检测C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)水平。各指标标准参考区间：SCr为41～111 μmol/L，BUN为3.1～9.5 mmol/L；
AMY为32～135 U/dL；
CRP为5～10 mg/L。
1.4 统计学方法
2.1 一般资料
两组NSAP患者性别、年龄、BMI、入院前腹痛时间、吸烟、饮酒、血脂、慢性胰腺炎、入院24 h补液量、病因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组NSAP患者一般资料比较Tab.1 General data of NSAP patients between two groups
2.2 生命体征恢复时间、住院时间、禁食禁水时间
观察组NSAP患者生命体征恢复时间、住院时间、禁食禁水时间均低于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组NSAP患者生命体征恢复时间、住院时间、禁食禁水时间比较Tab.2 Recovery time of vital signs,length of hospital stay,and the time of fasting and water deprivation of NSAP patients between two
2.3 临床转归
观察组NSAP患者MODS发生率低于对照组、差异有统计学意义(P<0.05)；
SAP、SIRS、介入操作、接受机械通气发生率均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；
两组NSAP患者转入ICU及死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组NSAP患者临床转归比较[n(%)]Tab.3 Clinical outcomes of NSAP patients between two groups[n(%)]
2.4 生化指标
治疗前，两组NSAP患者SCr、BUN、AMY、CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组SCr、BUN均较治疗前升高，AMY、CRP降低，观察组SCr、BUN水平高于对照组，AMY、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组NSAP患者外周血生化指标比较Tab.4 Biochemical indexes of NSAP patients between two
AP作为一种多发性的急腹症，主要在各种因素诱导下异常激活胰酶，使胰腺细胞溶解引发炎症反应，使毛细血管及胰腺炎性漏出进而丢掉大量体液，然而AP除了可以破坏自身胰腺实质，也可损害胰腺周围组织甚至远处器官系统，从而造成不同程度的损伤[9]。亚特兰大标准将AP分为轻型、中型及重型，轻型AP临床症状轻未伴随器官功能障碍或并发症，是自限性疾病，可在1～2周内自行恢复，而中型AP可出现局部或全身并发症、一过性(48 h内)MODS，若MODS时间大于48 h即可发展为SAP[8]。因此，尽早采取积极、有效的液体复苏治疗对患者疾病恢复意义重大。
研究表明，AP液体复苏黄金治疗时间为发病后24 h内，早期液体复苏最佳时间在12～24 h之间[10]。而这一建议针对专科而言，急诊即时液体复苏干预时间进一步提前，因此，本研究在腹痛开始8 h内即展开液体复苏治疗。本研究显示，观察组生命体征恢复时间、住院时间、禁食禁水时间均低于对照组，住院费用均少于对照组，提示腹痛开始8 h内液体复苏治疗复苏效果好于腹痛开始12 h后液体复苏治疗，可以促进患者的肠道功能恢复。患者疾病预后、住院时间与肠道功能密切相关，NSAP患者早期多存在肠道菌群移位，肠壁细胞可释放大量炎性介质进一步加重炎症反应，从而引起肠道功能障碍。腹痛开始8 h内液体复苏治疗较腹痛开始12 h后液体复苏治疗更快速的排除机体组织间隙中积聚的液体，调节血液动力学，从而恢复胰腺组织循环，提升血管胶体渗透压，改善肠道血流灌注，抑制肠道细菌移位，进而改善肠道功能，缩短禁食禁水时间、住院时间，促进生命体征恢复，减少住院费用[11-12]。本研究还显示，观察组SAP、SIRS、介入操作、接受机械通气发生率均低于对照组，提示腹痛开始8 h内液体复苏治疗可减少并发症发生，促进患者转归。分析原因在于更早期液体复苏治疗可更快速恢复胰腺组织灌注，清除炎症因子，而腹痛开始12 h后液体复苏治疗可使患者病情进一步加重，在此基础上进行液体复苏治疗极易增加肺、腹腔等组织间隙中的液体量加大并发症发生率[13]。但本研究显示两组间患者临床转归差异局均不具有统计学意义，这可能与本研究样本量过少有关。NSAP的胰腺损伤可促进机体释放多种炎性介质，CRP是一种急性时相反应蛋白，与炎症反应密切相关；
AMY是一种由胰腺组织分泌的糖苷涟水解酶，在NSAP发病后可快速释放[12]。Scr可反应患者肾脏功能，BUN可反映肾小球滤过功能[14]。本研究中，观察组SCr、BUN水平高于对照组，AMY、CRP水平低于对照组，提示腹痛开始8 h内液体复苏治疗较腹痛开始12 h后液体复苏治疗可减轻机体炎症反应，促进疾病预后。腹痛开始8 h内液体复苏治疗可促进患者血流动力学稳定，抑制NSAP患者机体炎症介质释放，更快清除炎症因子，促进疾病恢复，从而稳定生化指标[15]。
综上所述，腹痛开始8 h内液体复苏治疗较腹痛开始12 h后液体复苏治疗更有利于减少NSAP患者MODS发生率，减少其住院时间、禁食禁水时间，促进NSAP疾病恢复。
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