刘 航，祁 峰，刘德成
（1.湖北科技学院 湖北 咸宁 437100；
2.黑龙江省医院整形外科 黑龙江 哈尔滨 150036；
3.哈尔滨荣美医院整形外科 黑龙江 哈尔滨 150096）
足拇外翻（Hallux valgus，HV）是足踝外科常见的一种足部畸形，可造成患者疼痛、不适，影响行走及正常生活[1]。一旦诊断为HV畸形，轻症患者可通过矫形垫块矫正畸形，但若病情较严重者，通常采用截骨术进行矫正[2]。Ludloff截骨术与Chevron截骨术为临床治疗HV常见术式。与其他第一跖骨近端截骨术相比，Ludloff截骨术具有相对较高的生物力学稳定性，但该术式实际操作较复杂，对手术执行医师的要求较高，且手术创伤较大，易留下瘢痕[3]；
而Chevron截骨术与其他截骨术相比，具有损伤小，无需石膏固定、截骨处愈合快、并发症极少、术后恢复下床活动时间短、远期足踝功能恢复效果好等优点[4]。Ludloff截骨术与Chevron截骨术已逐渐被应用于HV的治疗，但关于两种术式的效果对比鲜有报道。因此，本研究探讨了Ludloff截骨术与Chevron截骨术对HV的治疗效果及足踝功能改善情况等，以期为临床治疗HV手术方案的选择提供更多决策依据。
1.1 一般资料：选取2021年1月-2021年12月在笔者医院行截骨术治疗的HV畸形患者109例，根据不同手术方式分为Ludloff组（行Ludloff截骨术）55例（60足）和Chevron组（行Chevron截骨术）54例（58足）。Ludloff组：男13例，女42例；
年龄25～70岁，平均（47.61±11.31）岁；
病程7～20个月，平均（13.55±3.28）个月；
左足、右足、双足患者分别为27例、23例、5例；
中度、重度分别为38例、17例。Chevron组：男12例，女42例；
年龄26～71岁，平均（48.49±11.25）岁；
病程7～19个月，平均（13.16±3.08）个月；
左足、右足、双足患者分别为28例、22例、4例；
中度、重度分别为37例、17例 。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入标准：①符合中华医学会骨科分会制定的《拇外翻诊疗专家共识》[5]中HV的相关诊断标准；
②均为首次患病；
③均符合手术指征，且无手术禁忌证；
④临床资料（包括术后复查资料）无缺失；
⑤本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则。
1.3 排除标准：①存在全身重要器官严重损伤，如心脑、肝肾损伤；
②存在凝血功能障碍者；
③瘢痕体质、免疫缺陷者；
④存在类风湿性关节炎或糖尿病足者；
⑤存在手术禁忌证。
1.4 手术方法
1.4.1 Chevron组：腰麻显效后进行Chevron截骨术。于第一跖蹼间隙背侧取0.5 cm纵向切口，分离皮下组织，暴露切口；
探查拇内收肌，然后切断拇内收肌，向内侧活动拇趾，确认拇内收肌已被切断。以内侧骨突为中心取纵向切口（起自近节趾骨的中间延伸至内侧骨突的近端1 cm），确保背侧、跖侧的全厚皮瓣向两侧剖开显露关节囊，用L形切口切开关节囊并松解跖趾关节背侧和近端关节囊。用摆锯沿与足的内侧边缘平行的方向切除内侧骨突（骨突的切除起自矢状沟的外侧缘并向近端延伸），用咬骨钳咬除一切骨赘包括矢状沟的内侧嵴，作“V”形截骨操作（以截骨面中心、距关节面约15 mm为截骨顶端），随后向远端牵引拇趾，并向外侧推挤跖骨头侧方移位，推挤宽度为3～5 mm（大约占跖骨宽度的30%）。将跖骨头端置于近端截骨块之上并用1.5 mm的克氏针从背侧向跖侧固定，截骨面移位之后会产生干骺端的突起，用摆锯将其切除；
如果因为关节囊组织切除不足造成的矫形欠佳，则应当再切除更多的关节囊。用4号丝线将内侧关节囊瓣修复，保持拇趾在中立到轻度内翻的位置上，并用空心钉固定，确认固定位置效果满意后，逐层缝合。
1.4.2 Ludloff截骨术：腰麻显效后进行Ludloff截骨术。于第一跖蹼间隙背侧取0.5 cm纵向切口，分离皮下组织，暴露切口；
探查拇内收肌，然后切断拇内收肌，向内侧活动拇趾，确认拇内收肌已被切断。以内侧骨突为中心取纵向切口（起自近节趾骨的中间延伸至内侧骨突的近端1 cm），确保背侧、跖侧的全厚皮瓣向两侧剖开显露关节囊，用L形切口切开关节囊并松解跖趾关节背侧和近端关节囊。用摆锯沿与足的内侧边缘平行的方向切除内侧骨突（骨突的切除起自矢状沟的外侧缘并向近端延伸）；
用咬骨钳咬除一切骨赘包括矢状沟的内侧嵴；
于第一跖骨基底行斜行截骨，截骨线近端在上、远端在下，截骨面尽可能斜长，有利于骨折愈合；
先行截断跖骨干近侧约2/3背部，空心钉从背部向跖侧与截面垂直面固定。完全截断骨趾后将跖骨近侧向内部移动，缩小第一、二跖骨间夹角，用2根1.0 mm克氏针固定截骨。用4号丝线将内侧关节囊瓣修复，保持拇趾在中立到轻度内翻的位置上，确认固定位置效果满意后，逐层缝合。
两组患者术后可用复方倍他米松1 ml+0.75%罗哌卡因6～8 ml注射于切口皮下与组织中进行镇痛，术后1周根据患者实际恢复情况进行短距离下床活动，术后2周拆线。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效评定标准：参照胥少汀等[6]制定的HV手术效果评定标准：HV畸形矫正到正常位置，无拇囊炎及疼痛症状，拇趾关节活动正常，HVA＜20°，IMA＜9°，足拇力及行走正常，即为优；
HV畸形基本矫正到正常位置，X线片未发现关节半脱位，无拇囊炎及疼痛症状，关节活动接近正常，足拇力稍弱，内背侧麻木，HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，即为良；
HV复发或过度矫正，有拇囊炎或拇趾头疼痛加重，HVA、IMA无改善，即为差。优良率为优和良患者数之和占总患者数的百分比。
1.5.2 足踝功能：术前、术后3个月采用AOFAS[7]评估，内容包括力线（10分）、疼痛（40分）、关节功能（50分），总分100分，分数越高表明足踝功能越好。
1.5.3 影像学情况：术前、术后3个月拍摄足负重位X线片，测定HVA、IMA及DMAA。
1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，以均数±标准差（±s）的形式表示满足正态分布的计量资料，采用独立t检验分析组间差异，配对t检验分析组内手术前后差异；
以M（P25，P75）的形式表示不满足正态分布的计量资料，采用Mann-Whitney检验分析；
以例数（%）的形式表示计数资料，采用χ2检验分析组间差异。P＜0.05提示差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较：术后，Ludloff组优良率为96.67%，Chevron组优良率为98.28%，组间优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
但Chevron组临床疗效为优的比例高于Ludloff组，差异有统计学意义（χ2=4.330，P=0.037）。见表1。两组典型病例见图1～2。
表1 两组临床疗效比较 [足(%)]
图1 Ludloff组典型病例治疗前后
图2 Chevron组典型病例治疗前后
2.2 两组AOFAS评分比较：术前，Ludloff组与Chevron组AOFAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后3个月，两组AOFAS评分均显著升高，且Chevron组评分高于Ludloff组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组AOFAS评分比较 （±s，分）
表2 两组AOFAS评分比较 （±s，分）
2.3 两组影像学指标比较：术前，Ludloff组与Chevron组X线片测定HVA、IMA及DMAA比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后3个月，两组HVA、IMA及DMAA指标均显著下降，且Chevron组低于Ludloff组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组影像学指标比较 （±s，°）
表3 两组影像学指标比较 （±s，°）
2.4 两组术后并发症情况比较：Ludloff组与Chevron组术后均未发生拇内翻、切口感染等严重并发症。
HV是累及拇趾乃至前足最常见的疾病，其发病原因尚无指南共识确定，多数学者认为足部解剖结构异常、足底筋膜与肌肉张力失衡是主要原因[8]。轻度HV可进行保守治疗，如穿戴矫形鞋、矫形支具、牵拉锻炼等方法；
但对于中重度患者往往仅依靠保守治疗无法达到矫正效果，甚至畸形加重，严重影响正常工作、生活，需进行手术矫正[9]。手术目的以改善疼痛、纠正畸形、恢复足的正常功能为主，目前临床主要有软组织手术、截骨术、关节融合术三种类型手术方式，其中截骨术适合大部分HV患者，常用的术式包括Ludloff截骨术、Chevron截骨术。多项研究[10-12]报道，Ludloff截骨术和Chevron截骨术应用于脚趾畸形的治疗均有良好效果，能够显著改善患者足踝正常活动功能，缓解疼痛。但关于Ludloff截骨术和Chevron截骨术的效果对比临床尚缺乏研究，基于此，本研探讨了Ludloff截骨术与Chevron截骨术应用于治疗HV的对比分析，对两种截骨术治疗后的畸形矫正效果以及术后足踝功能恢复情况进行了观察比较。
本研究结果显示，术后3个月，Ludloff组和Chevron组优良率无明显差异，但Chevron组临床疗效为优的比例高于Ludloff组；
术后3个月，Chevron组AOFAS评分高于Ludloff组，HVA、IMA、DMAA度数低于Ludloff组。结果表明，Ludloff截骨术和Chevron截骨术在治疗HV均有良好的效果，可改善患者足踝功能，改善足拇外翻角度，且Chevron截骨术的效果更显著。分析其原因可能有以下几点：①Chevron截骨术采用“V”形截骨，可增加截骨端固定稳定性，降低骨折端愈合不良或不愈合的发生风险，有利于术后恢复；
②Chevron截骨术中，截骨位置较小的变化就可使跖骨远端畸形部位产生较大的矫正效果，且对跖骨长度影响较小；
③Chevron截骨术使用微型摆锯截骨，无需过多地剥离骨膜，显露跖骨，减少了对骨膜及周围的肌腱韧带的损伤，促进跖骨早期愈合；
④Chevron截骨术以螺钉进行内固定，可提升矫形效果，可使患者在较短时间内恢复负重行走功能，促进跖关节活动，进而加速足踝功能的修复。本次研究发现，Chevron截骨术中还需注意以下几点：①需采用内固定辅助，不使用可致校正位置丢失，造成截骨残端愈合缓慢；
②适应证较为狭窄，部分关节已严重退变、足拇外翻症状严重患者的治疗效果欠佳。
综上所述，Ludloff截骨术和Chevron截骨术治疗HV畸形均有良好效果，可改善HVA、IMA、DMAA角度，改善患者足踝功能，且Chevron截骨术的效果更佳，值得临床推广应用。但本研究仍存在部分不足，如样本数量较小，可能存在数据偏倚，后期仍需进一步采用多中心、大样本临床试验进行深入研究。
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