吕琳
宫腔粘连是指由于子宫内膜受损，使得子宫肌壁发生粘连，宫腔镜下可见宫颈管及宫腔的闭塞。宫腔粘连患者临床上以反复流产、不孕为主要表现，部分患者表现为闭经或月经量减少等症状[1-2]。有报道指出，临床上引起宫腔粘连最常见的医源性操作是人工流产及刮宫术，且刮宫的次数与宫腔粘连的程度呈正相关[3]。宫腔镜检查是临床上诊断宫腔粘连最常用的手段。宫腔镜检查不仅可以对宫腔粘连做出正确的判断，还可同时在宫腔镜下行宫腔粘连分离手术。本研究比较宫腔镜等离子电切治疗与宫腔镜冷刀微剪治疗这两种手术方法对宫腔粘连的治疗效果，观察其对患者宫腔形态的恢复及妊娠结局的影响差异，现报道如下。
1.1 对象 选取2020 年1 月1 日至6 月30 日嘉兴市妇幼保健院收治的行宫腔镜手术治疗的宫腔粘连患者132 例。纳入标准：（1）患者均确诊宫腔粘连；
（2）术前检查激素水平均正常；
（3）患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并有严重心肺功能及肝肾功能异常者；
（2）因卵巢或垂体功能异常引起闭经者；
（3）术前6 个月内曾服用激素类药物者；
（4）有雌孕激素使用禁忌证者。其中66 例采用宫腔镜等离子电切治疗，为宫腔镜等离子电切组；
另66 例采用宫腔镜冷刀微剪治疗，为宫腔镜冷刀微剪组。宫腔镜等离子电切组患者年龄22～39（30.6±3）岁；
孕次0～4（2.1±1.3）次；
产次0～2（1.2±0.5）次。宫腔粘连严重程度轻度12 例、中度36 例、重度18 例；
宫腔粘连评分（6.8±1.2）分；
超声探查发现宫体粘连34 例、宫角粘连16 例、宫腔底部粘连9 例、宫内节育器处粘连7 例。宫腔镜冷刀微剪组患者年龄22～39（30.4±5.4）岁；
孕次0～4（1.9±1.4）次；
产次0～2（1.1±0.5）次；
宫腔粘连严重程度轻度13例、中度37例、重度16例；
宫腔粘连评分（6.6±1.3）分；
超声探查发现宫体粘连36 例、宫角粘连15例、宫腔底部粘连10例、宫内节育器处粘连5例。两组患者年龄、孕次、产次、宫腔粘连严重程度、宫腔粘连评分、宫体粘连部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 患者术前明确宫腔粘连的部位、范围，仔细评估宫腔粘连程度；
术前禁止同房1 周以上，手术时机以月经干净后3～7 d 为宜。患者取截石位，常规消毒、铺巾，静脉全身麻醉，使用宫腔镜（德国Karl Storz公司）及其配件进行手术操作，使用扩宫棒对宫颈内口进行扩张处理，等离子电切组扩张至9.5 号，冷刀微剪组扩张至7 号，使用0.9%氯化钠注射液确保宫腔维持膨胀状态，以100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力为宜。全面检查宫腔粘连的具体部位，依据宫腔粘连的部位、严重程度选择合适的手术方式进行。宫腔镜等离子电切组：置入相关操作器械，沿宫颈管至宫体、宫底部位逐步切除粘连带，尽可能恢复子宫常规的解剖视野。宫腔镜冷刀微剪组：置入相关操作器械，沿宫颈管至宫体、宫底部位逐步剪除粘连带，对于粘连范围较大的组织，可用剪刀向前推压形成多个小的带状结构再行剪开，尽可能恢复子宫常规的解剖视野。手术以切除粘连为主，并确保恢复正常形态，术中尽可能显露双侧输卵管开口处，术后常规留置宫腔球囊（美国Cook 公司）5～7 d，球囊注水量维持在3 ml左右。术后连续口服2 mg 戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，1 mg/片，批准文号：J20171038）21 d，1 次/12 h，最后加服10 mg 地屈孕酮（荷兰Abbott Biologicals B.V.公司，10 mg/片，批准文号：H20170221）10 d，2 次/d，共同治疗3 个周期，帮助患者子宫内膜的尽快修复。患者术后3 个月再次行宫腔镜检查观察宫腔粘连情况，术后6 个月电话随访月经及妊娠状态。
1.3 观察指标
1.3.1 宫腔粘连复发情况 术后3 个月宫腔镜下观察患者宫腔粘连有无复发，复发分为轻度、中度及重度[4]。1.3.2 子宫内膜超声影像学表现 术前与术后3 个月超声下观察患者子宫影像学表现，包括子宫内膜显示情况、宫腔线、内膜连续性等。
1.3.3 子宫容受性相关指标 术前与术后3 个月超声下观察患者子宫内膜厚度、宫腔容积。具体方法：患者月经周期中晚期行经阴道超声检查，检查前排空膀胱，取截石位，对子宫及双侧附件区行常规扫描，准确记录宫腔形态及子宫内膜厚度。取子宫长轴矢状切面为起始面，准确显示子宫内膜及轮廓；
固定探头及其扫查角度，使其能量包裹整个宫腔，对子宫内膜行三维成像取样；
最后采取容积模式行三维重建，并计算出子宫内膜容积。
1.3.4 手术并发症 观察患者术中、术后有无发生空气栓塞及子宫穿孔等并发症。
1.3.5 月经改善情况与妊娠情况 观察患者术后6 个月月经与妊娠情况。月经情况分为月经正常（经期、经量基本正常）、月经基本改善（经期、经量有所改善，但未完全正常）、月经无改善（经期、经量无明显改善）。月经恢复正常与基本改善视为月经改善。
2.1 两组患宫腔粘连复发情况比较 术后3 个月两组患者宫腔粘连均有复发，均以轻度粘连为主，复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者宫腔粘连复发情况比较[例（%）]
2.2 两组患者手术前后子宫内膜超声影像学表现比较 术前两组患子宫内膜超声影像学表现比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后两组患者子宫内膜超声影像学表现均优于术前（均P＜0.05），但组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
表2 两组患者手术前后子宫内膜超声影像学表现比较[例（%）]
2.3 两组患者手术前后子宫容受性相关指标比较术前两组患者子宫内膜厚度、宫腔容积比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后两组患者子宫内膜厚度、宫腔容积均大于术前（均P＜0.05），但子宫内膜厚度、宫腔容积比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。
表3 两组患者手术前后子宫容受性相关指标比较
2.4 两组患者手术并发症发生情况比较 两组患者术中、术后均未见空气栓塞、子宫穿孔等严重并发症。仅宫腔镜等离子电切组出现1 例稀释性低钠血症，经利尿补钠等对症、支持处理后恢复至正常。
2.5 两组患者月经改善情况与妊娠情况比较 两组患者术前均有月经减少表现，术后6 个月随访比较发现，宫腔镜等离子电切组、宫腔镜冷刀微剪组月经改善分别为45 例（68.18%）、56 例（84.85%），妊娠分别为26 例（39.39%）、28 例（43.93%），宫腔镜冷刀微剪组月经改善率高于宫腔镜等离子电切组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在两组患者妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
宫腔粘连多因子宫内膜受损引起，临床最常见的致病因素是创伤和感染，绝大多数患者是由于妊娠期导致的子宫内膜损伤，其发生的机制主要是由于妊娠期子宫形态发生变化，子宫极易受到损伤，加之对于低水平的雌激素影响其内膜修复，两种因素共同导致子宫内膜受损及再生修复的抑制，使得局部组织纤维化增生进一步加重，导致宫腔粘连的发生[5-6]。而出现宫腔粘连的患者，闭经、不孕及周期性腹痛是其主要症状，具体情况又视患者宫腔粘连的部位及程度而决定[7]。
对于此类患者来说，治疗既要帮助其改善不孕、月经量减少、腹痛等不适症状，又要帮助其恢复子宫的正常形态，利于子宫内膜的再生修复，预防再次粘连，改善生育功能[8]。手术切除粘连组织是目前临床治疗宫腔粘连的主要手段，其中采取宫腔镜下宫腔粘连分离术又是最具代表性的手术方式之一。宫腔镜下手术能够在一定程度上避免传统操作对宫腔进行盲目的探查和扩宫，最大程度降低不确定性损伤，在重塑宫腔形态的基础上解除粘连对子宫内膜下肌层的束缚，是目前治疗宫腔粘连的金标准[9]。
本研究结果显示，宫腔镜冷刀微剪治疗与宫腔镜等离子电切治疗两种方式分离粘连组织，术后宫腔粘连、子宫超声影像学表现、子宫内膜厚度、宫腔容积方面较治疗前均有改善，但组间比较差异无统计学意义，均能取得较好的治疗效果。宫腔粘连对于子宫内膜厚度及宫腔容积也会产生不同程度的影响。两种手术方式治疗后均能有效促进子宫内膜增长，改善宫腔容积。宫腔粘连患者的临床表现以月经量改变最为明显，主要为月经量减少。宫腔镜冷刀微剪治疗相对于宫腔镜等离子电切治疗，改善患者月经异常效果更为显著。而在妊娠情况比较中，两种手术方式均能有效的改善患者预后的妊娠结局，但两组比较差异无统计学意义。结合上述情况，笔者认为，术中关于能源器械操作的选择也是视不同情况而定，对于残留子宫内膜可选取针状电极，尽可能减少对于局部组织的电热损伤，通过游离内膜瓣的方式，使得内膜瓣的供给血管得以保留，有助于后期内膜的再生与修复；
而对于宫腔内纤维瘢痕组织可选择环形电极，确保子宫形态得以恢复正常，尤其是对于宫底及双侧子宫角的保护[10-11]。宫腔粘连患者经宫腔镜手术治疗后，能够显著改善患者的月经情况，在解除宫腔粘连的同时最大程度地减少子宫内膜的损伤，有助于子宫形态及功能恢复至最佳状态。而宫腔镜的操作也存在着一定的风险，术中应注意仔细观察患者体征的变化，避免发生子宫穿孔等严重并发症[12]。同时根据手术难易程度，选择性使用超声动态监测子宫肌层的厚度，有助于及时排查子宫穿孔的可能性[13]。本研究结果显示，132 例患者术中均未出现子宫穿孔、空气栓塞等严重并发症，仅1 例患者出现稀释性低钠血症，经利尿补钠等对症、支持处理后恢复至正常水平。结果表明，宫腔镜冷刀微剪治疗与宫腔镜等离子电切治疗宫腔粘连均是一种安全、可靠的手术操作方式。
尽管手术能够解除宫腔粘连，帮助子宫恢复其正常形态，但术后残留内膜仍需要相对较长的时间进行修复，预防术后再次粘连也是不容忽视的问题[14]。目前术后常辅以相关措施来阻隔手术创面的直接接触，同时维持一定时间的子宫形态学改变，配合相关促子宫内膜修复的药物共同治疗[15]。本研究中术后予以留置宫腔球囊数日，以帮助隔绝创面，减少创面的直接接触，降低组织间纤维增生的形成，预防再次粘连的发生，同时给予一定的压力确保子宫正常形态的维持，术后配合口服戊酸雌二醇及地屈孕酮，共同提高其治疗的效果和预后[16]。
综上所述，宫腔镜等离子电切治疗与宫腔镜冷刀微剪治疗这两种手术方式对宫腔粘连均疗效确切、可靠、安全，而选择宫腔镜冷刀微剪在术后可能有更好的月经改善率。但临床针对宫腔粘连的手术方式选择仍需要进一步规范，尤其要避免手术不彻底所造成的重复性手术损伤，对于重度宫腔粘连的患者，术中应结合超声动态观察子宫肌层的厚度，以免发生子宫穿孔。
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