张 伟，王建纲，马瑞鹏，段成刚，武 静
随着我国糖尿病患者人数的逐年上升，糖尿病足的患者人数也随之增加，若糖尿病足一旦发生感染，若控制不佳在足部蔓延，将会严重威胁到患肢安全，可能导致踝关节以上的大截肢，严重影响患者生活质量且有着极低的5年存活率。
糖尿病足感染的控制手段了除了合理使用抗生素，更为重要的是需要将足部坏死组织及时清创，将脓液有效引流。在临床实践中糖尿病足的清创术多在腰麻或腰硬联合麻醉下将坏死组织切除，且为了通畅引流，按照以往经验需尽可能沿着脓液蔓延方向将足底、足背纵行切开，所以足部创面大，渗出多，愈合慢，换药费时、费力，患者所受创伤大且经济负担重。近几年，我科在踝周神经阻滞麻醉下行糖尿病足部清创，在需引流部位点状切开后采用“牛鼻子”贯通引流法，取得良好临床效果，汇报如下。
1.1 临床资料 本研究采用前瞻性队列研究的方法，选取2018年1月—2021年10月入住我院的糖尿病足患者104例，纳入标准：1）初次就诊的2型糖尿病（T2DM）足溃疡患者，生命体征稳定；
2）符合1999年WHO修订的T2DM诊断标准；
3）Wagner分级1～5级糖尿病足患者。排除标准：1）并发严重急性并发症者，如急性脑梗、心梗等；
2）合并严重慢性并发症如呼吸功能衰竭、心功能衰竭无法耐受麻醉及清创术等；
3）合并其他系统感染。本组患者采用倾向评分匹配方法（propensity score matching，PSM）进行分组，分为常规清创组（GG组）53例，“牛鼻子”引流即微创清创组（MG组）51例。两组间基线资料及Wagner分级严重程度相比差异无统计学意义（表1、2）。
表1 两组基线资料比较
表2 两组糖尿病足Wagner分级比较
1.2 麻醉与手术方法
1.2.1 微创清创组（MG组） 采用踝周神经阻滞术麻醉，具体方法如下：踝关节周围神经阻滞麻醉常用穿刺点共有4处：1）内踝尖与跟腱连线的中点为胫后神经穿刺点；
2）足背踝关节横纹中点为腓深神经穿刺点；
3）外踝前上方凹陷处为腓浅神经穿刺点；
4)外踝尖与跟腱连线的中点为腓肠神经穿刺点。麻醉药物选用2%利多卡因5 mL盐酸罗哌卡因注射液10 mL，0.9%氯化钠15 mL混合液。局部皮肤常规消毒后，将该麻醉混合液抽取5 mL经穿刺点垂直缓慢刺入皮肤；
待患者出现放射性疼痛、窜电感等异常感觉后，停止进针、固定针头，并于回抽注射器无血液或气体后注射药物；
注射完毕后退针，并轻轻按压注射区，待药物起效后行手术清创，清创时发现麻醉效果不佳可在具体操作术区少量追加麻醉混合液。清创方式为将肉眼所见坏死组织清除，根据病情采取“蚕食清创术”，必要时需将坏死足趾切除，将其余足部红肿部位点状切开，具体数量根据红肿范围决定，清创完毕后使用双氧水、碘伏盐水、生理盐水依次冲洗创面及点状切口，直至冲洗液变为清亮，使用普通输液器的输液管，通过足部的点状切口将足底、足背等感染部位贯通引流，最后缝合固定引流管。术后根据病情按需换药，每天1～2次。
1.2.2 常规清创组（GG组） 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉进行麻醉，清创方式也是将肉眼所见坏死组织清创，同时沿足部感染脓肿蔓延方向将其纵行切开而非点状切开，切口长度根据病情决定，但是远大于点状切开，术中也使用双氧水、碘伏盐水、生理盐水冲洗创面，不放置引流管，待冲洗液清亮后无菌包扎创面，术后根据其渗出情况，每天换药1～2次。两组患者中均包含Wagner 1级患者，因病变表浅均给予局部换药处置，均未进行清创引流。
1.3 研究指标获取 两组患者观察指标均在术前1周及术后2周内完成测量，统计分析两组糖尿病足类型的差别，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，采用症状自评量表(SCL-90)进行心理健康状况评分[1]，该量表包含较广泛的精神症状内容，在感觉、情感、思维、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食和睡眠等方面均有涉及，通常评定患者近1周的心理健康状况。由医院中心实验室统一检测空腹血糖（FBG）、白细胞计数（WBC）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。FBG、TNF-α采用西门子全自动生化分析仪测定。hs-CRP采用德国罗氏cobas8000全自动生化(免疫)分析仪测定。计算两组大截肢及小截肢的发生率。观察两组各时间节点（手术前、手术后1周、手术后2周）的溃疡面积情况，溃疡面积计算统一使用华为P40拍摄电子照片，使用PhotoshopCS 7.0版本图像处理软件进行面积测量。由于目前尚缺乏精确测算伤口渗出量的方法，参照Esler等[2]的方法：将换下的敷料经天平秤称量并减去敷料的自重，得出伤口渗出量并换算成体积数。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，首先对计量资料进行正态性分析，若数据符合正态性且方差齐性，两组间比较采用两独立样本t检验，两组不同时点溃疡面积、VAS疼痛评分、SCL-90心理量表评分、创面渗出量、FBG、WBC、hs-CRP、TNF-α水平采用重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组糖尿病足类型分布 MG组与GG组糖尿病足类型分布差异无统计学意义，其中神经-缺血混合型人数最多（表3），两组患者均未行下肢血管的介入开通，均采用相同保守治疗方案。
表3 两组糖尿病足类型分布
2.2 两组大小截肢发生情况 GG组大截肢发生率高于MG组，差异有统计学意义（P＜0.05），且两组的大截肢均是行二次手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成，提示踝周神经阻滞麻醉下无法完成踝关节以上的大截肢，而两组间小截肢发生率差异无统计学意义，提示踝周神经阻滞麻醉下完全可以完成踝关节以下的小截肢（表4）。
表4 两组大小截肢发生情况
2.3 两组间各指标变化情况 两组间手术前各化验指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，随着时间推移，两组各指标均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，手术后1周和2周，MG组TNF-α低于GG组。两组FBG、WBC、hs-CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。
表5 两组手术前后化验指标变化情况
两组间手术前溃疡面积、VAS疼痛评分、SCL-90心理评分、创面渗出量差异无统计学意义（P＞0.05）。MG组手术后2周的溃疡面积小于GG组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，随着时间推移，MG组VAS疼痛评分明显下降，且明显低于GG组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GG组疼痛评分，在术后1周时明显低于术前，但术后2周无明显变化。SCL-90心理评分方面，MG组术后各时间点逐级下降，且明显低于GG组，差异有统计学意义（P＜0.05），GG组术后2周才出现明显下降。MG组创面渗出量显著降低，且明显少于GG组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GG组手术后1周渗出量较术前明显增多，术后2周明显下降，但较术前无明显差别（表6）。
表6 两组不同时点溃疡面积、VAS疼痛评分、SCL-90心理评分、创面渗出量变化
糖尿病足患者普遍存在医学常识匮乏、就医不及时等情况。多数患者发病后第一时间没有到正规医院就诊，而是在小诊所、修脚店等处置，若病情没有好转才到医院就诊，所以就诊时感染较重，病情危重，严重威胁患肢安全，在这种情况下及时有效的清创处置至关重要。清创就需要麻醉，但是糖尿足患者多合并心脑血管疾病及营养不良等情况，并且口服抗血小板聚集药物，这种情况下，无论采用腰硬联合麻醉还是蛛网膜下腔阻滞麻醉方式，麻醉的风险均较高。踝周神经阻滞属于局部麻醉的范畴，该麻醉方式可以完成普通患者足部的截趾、小截肢等处置，尤其适用于有心肺功能障碍的老年患者，临床使用效果确切，并发症也少，麻醉效果要比单纯的局部麻醉好，且局麻药物用量也明显减少[3-4]。有研究报道糖尿病足患者的清创选择该麻醉方式也可以取得良好效果[5]。本研究结果也提示踝周神经阻滞麻醉下可以顺利完成踝关节以下的小截肢操作，但是若需大截肢仍需采用其他麻醉方式。有研究报道踝周神经阻滞的效果及并发症的发生与术前同患者是否有过良好沟通有关[6]，这也提示临床中应用该麻醉方式时应该进行良好有效的医患沟通。
关于糖尿病足的研究，近年来多集中在足底减压方式选择、新型敷料的使用、促进创面恢复的方式方法等方面，鲜有清创及引流方式方面的创新报道。足部解剖复杂，肌肉众多，所以间隙也多，任何部位的感染如果处理不及时都会沿着这些间隙蔓延发展，病情加重时甚至可沿着跟腱到达踝关节上方，所以熟悉足部解剖以及感染的蔓延规律，并有效地进行引流尤为重要。常规的引流方式一般都要沿着感染蔓延方向，切开皮肤及皮下组织，彻底打开感染腔隙，虽然引流通畅但是创面较大，且极其容易导致足部重要的供血动脉损伤，加重足部缺血，GG组大截肢发生率明显高于MG组的原因考虑与此有关。“牛鼻子”引流术是一种形象称谓，因为使用引流管穿过需引流部位且需要将引流管的两端结扎，非常像牵引家畜黄牛行走时的鼻子，故而称为“牛鼻子”引流。国内多篇研究报道该引流方式疗效确切且无相关并发症[7-9]。本研究发现，无论通过何种清创、引流方式，术后空腹血糖数值、白细胞计数、C反应蛋白等均逐步下降，一般在术后2周感染指标恢复正常，且MG组与GG组间无明显差别，这也说明采用踝关节周围神经阻滞麻醉方法进行的足部清创以及“牛鼻子”引流方式的效果与常规方法一样有效。本研究还发现术后2周的时候，MG组溃疡面积比GG组小，原因可能是“牛鼻子”引流法贯穿的组织切口为点状切口、创面小，所以创面渗出也少。
糖尿病足患者的疼痛原因有多种，主要是痛性糖尿病性周围神经病导致，且治疗非常棘手[10-11]。目前有研究表明TNF-α是糖尿病足患者并发痛性周围神经病的特异性指标，所以该指标的变化规律与两组间的疼痛评分相符合[12-13]。本研究中两组患者糖尿病足的类型均为神经-缺血性的混合型，分布未见显著差别，符合我国目前研究结果[14]。推测两组患者疼痛评分差别是由于创面大小不同导致，小创面导致的疼痛也小，所以术后MG组的VAS疼痛评分要比GG组明显低。本研究还发现，选用常规清创方式的患者创面渗出量在术后1周的时候较术前明显增多，但术后2周又明显减少，一定程度上提示常规清创术后1周是渗出最多的阶段，需加强换药处置。目前我国尚无高质量的关于糖尿病足患者心理评估的研究[15]，提示糖尿病足患者的心理学研究方面仍未被重视。有研究结果表明常用的糖尿病足生活质量（SF-36）评分量表并不适合该类患者的心理健康程度评估[16]。有研究表明，SCL-90量表适用糖尿病患者人群[17]，所以本研究选择该量表进行心理评估，MG组SCL-90量表评分术后逐步下降，GG组术后2周才出现下降，且MG组较GG组下降明显，出现该情况的原因为常规组患者行足部清创术后的创面大、渗出多且大截肢发生率高，导致患者的接受程度低。
综上所述，糖尿病足患者采用踝关节周围神经阻滞结合“牛鼻子”引流术，创伤小、疼痛轻、引流效果良好，患者较容易接受且操作过程简单，并且可根据具体情况在输液管上剪出侧孔，加强引流效果，容易在临床上推广。但是该研究样本量偏少，随访时间短，且非标准的随机对照试验研究，长期效果仍需进一步评估。
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