陈瑞，杨棋，郭振鹏，赵晓林，张洋，沈天宇，向治成，祝昊，尚晖
［ 1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000；
2.十堰市太和医院（湖北医院学院附属医院）脊柱外科，湖北 十堰 442000 ］
老年性骨质疏松性椎体骨折的发生率在中老年人群中逐年呈上升的趋势，在我国60岁以上的人群中，骨质疏松症的发病率约在36%左右［1］。老年群体中发生椎体骨折的主要原因是由于体内激素水平下降引起的骨质疏松造成的，国际骨质疏松基金会调查数据显示，全球范围内超过2亿人患有骨质疏松症，其中我国患病人口数量在8 800万以上，而且患病人口数量仍在持续增长［2-4］。老年性骨质疏松性椎体骨折是一种在老年人群中极为常见的病种，该类患者采用保守治疗会导致骨矿质含量进一步降低，增加骨质疏松的程度，而且该类患者常常合并多种复杂的基础性疾病，保守治疗虽然有效，但是会延长治疗周期，而且因久卧导致的坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓形成、泌尿系感染、脊柱畸形等严重并发症的发生概率也会相应增加，治疗不及时或者护理不完善，可能会增加患者致残率及致死率。经皮椎体成形术（PVP）最早由法国介入放射学家Herve Deramond及其团队报道于1987年，起初是用来医治侵袭性椎体血管瘤，临床取得一定疗效后，逐渐被业界同行仍可［5］。PROST 等［6］研究显示，与传统的保守治疗方法相比，PVP术后可明显降低老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的致残率和致死率。在术后前6个月内，行经皮椎体成形术患者比保守治疗患者能够更快地缓解胸腰背部疼痛，而且PVP术后患者胸腰背部疼痛有效缓解率约 90%［7］。
PVP术后患者胸腰背部疼痛缓解不明显的影响因素在以前的案例研究中有过报道，但是没有得到系统的描述。有关研究表明，老年性骨质疏松性椎体骨折患者术前存在低骨密度（BMD）值、合并胸腰背部筋膜损伤、多节段椎体骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥弥散不满意和抑郁症是PVP术后患者胸腰背部疼痛缓解不明显的相关影响因素［8］。然而，随着医疗技术的发展，需要更全面的认识这一临床难题。本研究的目的是通过回顾性分析，在已有的研究基础上深入探讨为什么PVP术后患者胸腰背部疼痛缓解不明显，该结果存在的可能原因是什么，这可能有助于前瞻性识别术后疗效不佳的患者，从而进行及时且适当的干预措施并尽可能的改善患者后期临床效果，从而提高患者的术后满意度。
1.1 一般资料
选取2019年7月至2021年12月十堰市太和医院收治的958例符合纳入标准的骨质疏松性胸腰椎骨折的患者，其中男304例，女654例；
胸椎552例，腰椎骨折406例。年龄61～87岁，平均71岁。共纳入136例病历，分为满意组和不满意组，其中满意组为68例患者术后1个月VAS评分<4分，不满意组为68例患者术后1个月VAS评分≥4分。该项目研究得到十堰市太和医院医学伦理委员会批准及支持，并获得研究对象知情同意。
纳入标准：①术前骨密度检查，T值≤−2.5 SD。②CT检查椎体后壁完好，椎管内未受压，无下肢神经症状。③MRI提示新鲜椎体骨折。④病历资料收集完整且规范使用抗骨质疏松药物。排除标准：①骨水泥渗漏到椎管内。②合并肋骨骨折。③随访期间再发骨折。④椎体陈旧性骨折或脊柱肿瘤引起的病理性骨折。⑤不配合，无法顺利完成后续治疗与随访者。
1.2 手术方法
在医护的共同协助下，患者俯卧于骨科手术床上。术前在C型臂X线机辅助下，透视定位伤椎双侧椎弓根体表投影，并标记体表位置。术野范围用1%碘伏消毒后铺巾，建立无菌操作区域。用浓度为1%的盐酸利多卡因做皮下浸润麻醉，麻醉满意后透视下经皮穿刺，直至透视正位片显示穿刺针穿过伤椎椎弓根，侧位片显示穿刺针到达伤椎椎体前1/3后拔除穿刺针芯。透视下将调制好的骨水泥缓慢注入伤椎椎体，透视下可见注入的骨水泥沿骨小梁间隙逐层弥散，并逐渐浸润至椎体骨皮质。等待骨水泥硬化后拔除穿刺针芯并消毒加压包扎伤口。
1.3 疗效评价标准
所有患者均接受标准的钙剂摄入（每天1 000 mg）和抗骨质疏松治疗（阿伦磷酸70 mg，一周一次）。所有患者均在术后1 d、1周、1个月进行随访，随访期间进行X线拍片和磁共振成像。记录术前及术后视觉模拟量表（VAS）和Oswestry残疾指数（ODI）评分。将PVP术后的效果不满意定义为术后即刻和术后1个月的VAS评分>4；
满意的骨水泥分布定义为骨水泥从上终板到下终板，从椎弓根内侧皮质到对侧椎弓根内侧皮质，从椎体前皮质到椎体后三分之一椎体。脊柱退变性疾病分类标准主要取决于是否有临床症状，骨折前存在慢性胸腰背部疼痛为观察组（VAS评分≥4分），无慢性胸腰背部疼痛为对照组（VAS评分<4分）。使用伯格平衡量表（Berg Balance Scale）对术后1个月患者的脊柱矢状面平衡状态进行评价，分值为0～56分，其中0～20分为平衡能力差且需乘坐轮椅，21～40分为有一定的平衡能力且可在辅助下步行，41～56分为平衡能力好且可独立步行。以40分作为分界线，将患者分成平衡组与不平衡组。按照中国统计数据，SDS标准分的分界值为53分，将SDS≥53分纳入抑郁症组，SDS<53分纳入非抑郁症组。
1.4 数据采集
分析可能对PVP术后患者效果产生影响的变量，其中包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、单双侧穿刺、术前BMD值、手术时机、骨折椎体压缩程度、骨折椎体数量、注入的骨水泥量、骨水泥分布、胸腰筋膜损伤、抑郁症、脊柱退变性疾病、脊柱矢状面平衡状态，采集相关临床数据。
1.5 统计学方法
采用单因素分析对变量进行组间比较，然后将差异有统计学意义的变量纳入多因素Logstic回归分析。数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较均采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
在958例成功接受PVP手术的患者中，共有68例患者，其中男22例，女46例，年龄64～85岁。术后出现胸腰背部疼痛症状改善不明显，纳入不满意组。从剩下的患者中随机抽样选择了68名术后疗效满意的患者纳入满意组，其中男20例，女48例，年龄64～85岁。满意组和不满意组患者VAS评分及ODI评分分别见表1、表2。
表1 骨质疏松性椎体压缩性骨折术前术后VAS评分表（±s，分）
表1 骨质疏松性椎体压缩性骨折术前术后VAS评分表（±s，分）
组别满意组不满意组t值P值术前7.50±0.50 7.30±0.50 0.322 0.121术后即刻3.90±0.50 5.00±0.50 1.865 0.001术后1周3.30±0.50 4.90±0.50 1.674 0.001术后1月2.60±0.50 4.50±0.50 1.350 0.001
表2 骨质疏松性椎体压缩性骨折术前术后ODI评分表（±s，分）
表2 骨质疏松性椎体压缩性骨折术前术后ODI评分表（±s，分）
组别满意组不满意组t值P值术前70.10±0.50 72.40±0.50 0.467 0.213术后即刻44.30±0.50 55.40±0.50 2.232 0.005术后1周41.20±0.50 54.10±0.50 2.218 0.001术后1月38.50±0.50 50.10±0.50 1.974 0.005
单因素分析结果显示，满意组与不满意组在术前BMD、手术时机、骨折椎体数量、骨水泥分布、骨水泥注入量、胸腰背部筋膜损伤、抑郁症、脊柱退变性疾病、脊柱矢状面平衡状态方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。多因素Logistic回归分析显示术前低BMD值、丧失最佳手术时机、合并胸腰背部筋膜损伤、多节段椎体骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥分布不理想、合并抑郁症、合并脊柱退变性疾病、脊柱矢状面失衡状态是骨质疏松性椎体压缩骨折PVP术后疗效不佳的危险因素（P<0.05）。见表4。
表3 老年性骨质疏松性椎体骨折PVP术后疗效不佳的单因素分析
表4 老年性骨质疏松性椎体骨折PVP术后疗效不佳多因素Logistic分析
续表3 老年性骨质疏松性椎体骨折PVP术后疗效不佳的单因素分析
经皮椎体成形术（PVP）是目前医治老年性骨质疏松性椎体骨折的一种有效的治疗手段，具有损伤小、治疗周期短、花费少、效果显著等特点，该技术不仅能够增强骨折椎体的强度与稳定性，而且有利于恢复伤椎的高度，具有降低脊柱畸形发生的风险、减缓伤椎邻近节段退行性变进程等优势。骨水泥注入骨折椎体后，其对组织细胞产生的毒性作用与凝固过程中发生的热传导效应可导致局部组织细胞发生急性坏死，并造成周围组织中神经末梢敏感性下降，神经传导受阻［9］。尽管报道的OVCF患者术后的显著疼痛缓解率高达78%至95%［10-12］，但PVP术后胸腰背部疼痛改善不明显也并不罕见，而且临床上可能难以治愈，这不仅会延长病人的治疗时间，而且在某种程度上明显降低了患者的手术体验感［13-14］。
本研究结果显示，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者常合并胸腰背部筋膜损伤，经皮椎体成形术可减轻因活动后骨折椎体细微运动所引起的胸腰背部疼痛，但软组织损伤，如胸腰背部筋膜损伤，可能是PVP术后存在胸腰背部疼痛的一个原因。在YAN等［15］报道的前瞻性队列研究中，骨质疏松性椎体骨折合并胸腰筋膜损伤的患病率高达42.1%，并且解释了PVP术后胸腰胸腰筋膜损伤与残余胸腰背痛之间的关联。笔者的研究也表明，胸腰筋膜损伤是PVP术后影响患者疗效的一个重要危险因素。
对于BMD值较低的患者，椎体硬度低，脆性大，因而发生多节段骨质疏松性椎体骨折的概率大。多节段椎体塌陷的叠加，使得整个脊柱的矢状面平衡发生细微改变。人体代偿机制可以增加骨盆后倾角和胸椎后凸角，矢状位趋于相对平衡状态。CZAPROWSKI等［16］也认为，脊柱矢状位相对平衡状态对PVP术后患者疗效产生一定的影响。国内部分专家研究也发现，老年性骨质疏松性椎体骨折的病人，脊柱矢状面整体平衡对手术后效果也存在一定的剂量-反应关系，应用外科手术的方式尽可能的恢复患者伤椎的高度，维持脊柱矢状面的平衡，术后症状的改善也得到了极大的提高［17］。
目前针对老年性骨质疏松性椎体骨折患者常采用保守治疗和手术治疗两种治疗方案。大量研究数据证实，经皮椎体成形术在减轻患者胸腰背部疼痛方面是安全有效的，并且是值得推广的［18］。对于手术时机的选择，国际指南并没有提供一致的建议，一些指南建议尝试2～3周的保守治疗后再行经皮椎体成形术，而其他指南并没有提供手术时机的建议［19-20］。笔者认为软组织损伤引起的疼痛可以随着胸腰筋膜及其下方肌肉水肿的消退而消除。早期接受PVP术的患者具有较低的骨水泥渗漏率、更好的骨水泥整合和较少的相邻椎体骨折［21］。郝定军等［22］在 2013年提出，骨质疏松性椎体压缩性骨折在伤后1～3周内进行手术治疗，效果最好。
临床工作中对椎体压缩比例超过椎体3/4且保守效果不佳的患者也进行了椎体成形术并联合使用抗骨质疏松治疗。研究发现，在椎体压缩比例超过椎体3/4的患者PVP术后随访中，因椎体压缩程度重，从而影响骨水泥在椎体内弥散程度，患者均发生了不同程度的椎体进行性塌陷，同时也出现了持续的胸腰背部疼痛。在某些情况下，与骨折椎体压缩的严重程度和骨折位置有关的疼痛可持续数月，这会影响脊柱整体的生物力学稳定性［23］。因此，骨折椎体压缩程度对PVP术后患者疗效存在一定的影响。
PVP术后患者胸腰背部疼痛减轻的主要发生机制是注入的骨水泥通过物理热传导效应直接破坏骨折椎体周围的神经感受器，在源头上阻断神经传导链，骨水泥注入量不足将难以抑制神经末梢敏感性。骨水泥注入量充足、分布满意，能更好地稳定微运动，填补微裂缝间隙。FU等进行了一项研究，以研究骨水泥体积与椎体成形术后疼痛缓解之间存在剂量-反应相关性，并报告了骨水泥体积与PVP后疼痛缓解程度之间存在正剂量-反应相关性［24-25］。骨水泥的用量和分布是影响PVP术后镇痛机制的关键因素，因此，在手术过程中骨水泥注入量应尽可能的充足。
笔者的研究表明，除了骨水泥注入量外，骨水泥分布情况也是与PVP术后胸腰背部疼痛缓解不明显的相关因素。正常情况下，骨水泥在压力推注的作用下发生均匀弥散，但是被压缩的骨小梁会形成一层硬化层，阻碍骨水泥在椎体内的分布。骨水泥弥散均匀，可以最大程度消除微骨折和减轻骨折后微运动所造成的疼痛。GAUGHEN等［26］和HE等［27］对初始骨水泥注射的椎体进行了重复椎体成形术来治疗PVP术后症状改善不明显患者，他们认为，在不稳定的裂缝区域充分填充水泥可以达到令人满意的镇痛效果。骨质疏松性椎体骨折患者进行PVP术时，应注意骨折处骨水泥的分布，对PVP技术进行一些修改，使穿刺针相对靠近伤椎椎体上部的骨折区域［28］。
接受PVP术的抑郁症患者，术后疗效差［29-31］。研究发现，合并抑郁症控制不佳的骨质疏松性椎体压缩骨折患者，术后诉腰背疼痛症状同术前相比改善并不明显，后期康复进度较为缓慢，治疗周期明显延长。然而，PVP术前规律且长期坚持口服抗郁抑症药物的患者，术后症状改善较为明显。多项研究表明，抑郁症与术后疼痛和功能结果呈负相关，术前抗抑郁药预处理有利于改善术后腰背部疼痛［32-35］。
先前的研究中有提到过椎旁肌变性是PVP术后残留胸腰背部疼痛的危险因素，关于椎旁肌与退行性椎间盘疾病之间的关系引起了人们的极大兴趣［36-37］。几项研究发现，腰椎管狭窄症患者出现腰痛症状与椎旁肌腱索处肌肉有关［38-39］，同时，加强背部肌肉的功能锻炼已被证明可有效减轻非特异性疼痛［40］。笔者的研究结果显示，术前存在慢性腰疼症状的腰椎退变性疾病患者，行PVP术后疗效较对照组差，多因素回归分析证明脊柱退变性疾病是术后残余胸腰背部疼痛的独立危险因素。因此，行PVP术的患者术后疗效不佳可能原因是术前存在脊柱退变性疾病，且有长期慢性腰背痛病史。
骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，椎体高度发生不同程度的丢失，改变矢状位整体力线。矢状面失衡，它会导致更多椎体进行性塌陷和矢状面畸形，并伴有严重的背痛和神经功能缺损［41］。经皮椎体成形术减轻患者胸腰背部疼痛的同时，一方面可以使椎体得到增强，另一方面能够避免椎体进一步塌陷［42］。PVP术后患者脊柱-骨盆矢状位参数的重建对骨质疏松性骨折患者术后症状改善及生活质量的提高有重要的促进作用［43］。杨文成等研究发现，脊柱矢状面平衡状态是引起慢性腰背部疼痛的其中一种影响因素，这种因素对PVP术后疗效也产生着一定的作用，术前经过充分的评估，有利于对高危患者的识别［16-17］。
本研究也存在一定的局限性。骨质疏松性椎体压缩性骨折术后胸腰背部疼痛改善不理想与多种因素有关。该分析仅包括目前临床工作中发现的一些可能危险因素，不排除随着对疾病认知的提高及医疗技术的改善，提出新的观点。临床工作中任然需要进一步的深入探讨上述影响因素与老年性骨质疏松性椎体骨折患者PVP术后疗效不佳之间的剂量关系。
经皮椎体成形术虽然能够快速、有效的减轻老年性骨质疏松性椎体骨折患者的症状，但是也存在术后患者效果不佳的情况。综合考虑，老年性骨质疏松性椎体骨折患者术前低BMD值、丧失最佳手术时机、骨折椎体压缩程度高、合并胸腰背部筋膜损伤、多个椎体骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥弥散不满意、合并抑郁症、合并脊柱退变性疾病、脊柱矢状面失衡状态是老年性骨质疏松性椎体骨折（OVCF）患者PVP术后疗效不佳的危险因素。随着医疗技术的发展，需要更加全面、仔细的深入探讨可能影响PVP术后患者效果不佳的相关影响因素，这可能有助于前瞻性识别术后疗效不佳的患者，从而在围手术期进行及时且适当的干预措施并尽可能的改善患者后期临床效果，从而提高患者的术后满意度。
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