曹伟清，林汤毅，沈燕亚，何 强
（1.常熟市中医院口腔科 江苏 常熟 215500；
2.南京元汇口腔门诊部 江苏 南京 210004；
3.常熟市中医院放射科 江苏 常熟 215500）
错牙合畸形是因先天遗传因素或后天环境导致的牙齿排列不齐、牙弓咬合关系异常问题[1-2]，还会导致面部畸形，影响容貌。Angle氏Ⅱ类错牙合是临床最为常见的一种错牙合畸形，患者存在磨牙远中关系、上颌切牙唇向倾斜问题[3-4]。Ⅱ类错牙合畸形在生长发育过程中并不会自行纠正[5],常需通过正畸治疗纠正错牙合，改善面容。良好的支抗控制是正畸治疗成功的关键。选择合适、安全、有效的支抗可以显著提高矫正效果[6]。临床研究表明，传统支抗因常需要患者配合而导致稳定性较差，且舒适度较低，患者不易接受。微种植体支抗不仅支抗强，且具有固定性、舒适性及应用范围广等特点[7]，备受临床和患者欢迎。本研究对比使用微种植体支抗与传统强支抗矫治Angle氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料：选取2015年8月-2020年8月笔者医院就诊的60例Angle氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者，根据上颌加强支抗的方法,用随机数字表法分为两组，其中30例使用微种植体支抗（种植支抗组），30例使用传统支抗（传统支抗组）。种植支抗组男9例，女21例，年龄（13.95±4.00）岁；
传统支抗组男13例，女17例，年龄（13.64±3.58）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准[8]：①患者无颌面部外伤史，无正畸治疗史，非先天性唇腭裂患者；
②无牙周病、糖尿病等影响牙周组织健康的系统疾病，无骨代谢疾病及影响骨代谢的相关疾病；
③无埋伏牙、缺失牙，无颞下颌关节功能紊乱；
④患者属于Angle氏Ⅱ类1分类错牙合畸形，切牙唇倾前突，Ⅱ°及Ⅱ°以上深覆牙合、覆盖；
尖牙，磨牙为Ⅱ类关系；
⑤患者临床就诊资料完整；
⑥患者为凸面型，需要内收前牙改善面型。
1.3 排除标准：中途退出研究者。
1.4 方法
1.4.1 治疗方法：所有患者均拔除上颌第一前磨牙，下颌按照需要拔除第一前磨牙、第二前磨牙或者不拔牙治疗。种植支抗组在上颌左右第一磨牙与第二前磨牙牙根之间植入微种植体支抗。在排齐阶段上颌尖牙向后结扎于种植支抗钉，防止尖牙近中移动。排齐整平后换0.019×0.025不锈钢硬方丝，尖牙远中焊牵引钩，采用滑动法整体内收前牙，牵引钩与种植支抗间每侧150 g左右弹力牵引；
传统支抗组上颌磨牙粘带环，上颌磨牙扭转解除后焊接腭弓并且配置口外弓。口外弓每侧拉力300 g，方向平行于牙合平面稍向上，每天佩戴8～12 h。排齐整平后换0.019×0.025不锈钢硬方丝，尖牙远中焊牵引钩，采用滑动法整体内收前牙，牵引钩与磨牙带环间150 g左右弹力牵引。要求患者每天记录口外弓佩戴开始和结束时间，用于家长督促和医师检查佩戴情况。治疗前后由同一人员拍摄头颅定位侧位片。
1.4.2 测量方法与测量指标：治疗医师对每张侧位片进行随机编号后交于由同一非治疗医师定点测量，共测量3次，每次间隔1周。取3次的平均值为最终测量值。测量指标：①Ptm-U6：Ptm点与上颌第一磨牙近中颊尖点在腭平面上垂足之间的距离；
②Ptm-U1：Ptm点与最前上中切牙切缘在腭平面上垂足之间的距离；
③Ptm-A：Ptm点与A点在腭平面上垂足之间的距离；
④U1-SV：上中切牙长轴与SN平面交角的下后角；
⑤SNA：蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点角。
1.5 统计学分析：治疗前后所有测量数据符合正态分布，头影测量结果组内采用配对t检验，组间采用两独立样本t检验，检验标准α＝0.05。
治疗过程中，传统支抗组有3例因配合不佳或无法忍受口外弓的不适感最终改为微种植体支抗后被剔除研究，其余传统支抗患者均配合良好。种植支抗组患者均未发生种植钉脱落，全部使用至间隙关闭。矫治后，所有患者前牙明显内收直立。种植支抗组平均使用（17.50±1.56）个月完成矫治，传统支抗组平均使用（19.25±2.37）个月完成矫治，种植支抗组矫正时间较短，差异有统计学意义（t=3.324,P＜0.05）。
相较于治疗前，种植支抗组治疗后的Ptm-U1、Ptm-A、U1-SN、SNA减少，Ptm-U6增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
相较于治疗前，传统支抗组治疗后Ptm-U1、U1-SN减少，Ptm-U6增加，差异有统计学意义（P＜0.05），Ptm-A、SNA治疗前后指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组各指标比较，种植支抗组Ptm-U1、U1-SN减少量大于传统支抗组，Ptm-U6增加量小于传统支抗组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体测量数据见表1。
表1 两组治疗前后相关指标变化比较 （例，±s）
表1 两组治疗前后相关指标变化比较 （例，±s）
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05。
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在口腔颌面部畸形中，安氏Ⅱ类错牙合畸形的发生率较高，其中，大部分为安氏Ⅱ类1分类患者，其主要特征为磨牙远中错牙合，上前牙唇倾，前牙深覆盖，开唇露齿，面型较突。严重者，上前牙外翻咬于下唇唇侧，严重影响容貌；
同时下前牙直接咬至上前牙腭侧黏膜，造成上前牙腭侧牙周、黏膜受损。唇部软组织的外形依托前牙和牙槽骨的位置与外形。上唇的突度很大程度上取决于上切牙的位置和唇倾度［9-10]。上前牙的位置对颌面部的美观有着重要影响[11]。上前牙过突，暴露过多，唇倾外翻是安氏Ⅱ类1分类凸面型患者的常见主诉，因此，患者最终也格外重视上前牙内收效果。上前牙内收是否到位亦成为患者评价矫治是否成功的最主要指标。此类患者常需要尽可能的内收前牙，减少切牙凸度，减少覆盖，使得上下前牙位置匹配，减少牙龈牙周咬伤，改善侧貌。对于需要尽量内收上前牙的强支抗患者，在微种植体支抗临床未使用前，常使用口外弓等口外支抗[12]。口外弓有很好的加强支抗作用，可以推磨牙向后，可以抑制上颌的向前发育[13-14]，增加上颌骨宽度及下颌牙弓宽度等作用[15]，同时不干扰下颌骨正常生长。但其白天佩戴时严重影响美观，夜间佩戴时也会因经常脱落等原因导致佩戴时间不足而影响疗效、刺伤口内黏膜。而且佩戴较为不适，只能仰睡而影响睡眠，夜间易流口水引起口角炎。其摘戴也比较麻烦，摘戴不当可能刺伤面颊甚至是眼球。佩戴口外弓，上颌磨牙必须粘接带环，带环脱落容易造成牙周损伤或者牙齿轴面的龋坏。口外弓的使用，属于间歇力量，特别是配合不佳的患者容易造成牙齿的往复移动[16]，牙齿往复移动易引起牙周损伤和牙根吸收。口外弓的使用效果严重依赖于患者的配合。常因患者的配合不佳而引起支抗丢失，甚至儿童患者为了避免家长批评而掩饰隐瞒其不配合的行为，等临床发现时往往支抗已经严重丢失。而微种植体支抗可以直接植入牙槽骨中，与骨组织紧密结合，不会发生成骨、破骨情况[17]；
对于患者的依从性要求较低；
且微种植体支抗体积小，术后可完整取出，对机体的影响小[18]。微种植体支抗因操作简单、支抗作用强、不适感少、不需患者配合的优点，自其出现后在临床上被广泛应用，获得了满意的临床效果。但对于上颌窦位置较低、牙根间距离窄等无理想植入位置，植入过程中损伤牙周膜、牙根、上颌窦、植入过程折断等风险，患儿家长对植入手术的担心，以及无法抑制上颌的发育等原因限制了其一部分临床运用。
微种植体支抗被称为绝对支抗，是否就意味着使用该支抗内收前牙时，磨牙不会前移？本研究中种植支抗组上颌第一磨牙前移了（0.71±0.40）mm,与卫瑶等[19]的研究接近。绝对支抗，并不等于磨牙不前移。种植支抗组Ptm-U6的增加，部分源于上颌骨的向前生长移位，上颌磨牙与翼上颌裂之间距离增大；
部分源于磨牙在牙合力的作用下有向近中的缺牙区移动趋势，而牙根间的种植支抗并未对第一磨施加远中向的力量，所以，种植支抗组的Ptm-U6少量增加。传统支抗组磨牙前移量明显大于种植支抗组，本研究中传统支抗组在控制磨牙前移、加强支抗的作用方面弱于种植支抗组。传统支抗磨牙前移的原因为关闭间隙时的颌内牵引。口外弓虽然有较强的支抗作用，但其发挥疗效需要患者较好地配合，由于不能每天24 h配戴，矫治力不能持续发挥作用，故临床疗效不甚稳定[20]。矫治患者大多数是小学高年级和初中学生，学习任务繁重，当医嘱使用时间8～12 h，患者往往选择最少时间、甚至忘记佩戴而影响效果。Ptm-U6的增加，传统支抗组大于种植支抗组，说明了传统支抗组磨牙前移的值比较离散，从侧面说明了口外弓效果的不稳定性，配合好、佩戴时间充分者、支抗作用明显、磨牙前移量少；
配合差、佩戴时间少者、支抗作用弱、磨牙前移量就多。微种植体支抗不需要患者配合，支抗作用稳定可靠。
本研究中两组Ptm-A、Ptm-U1、U1-SN的变化上有区别，种植支抗组在Ptm-A减少上具有统计学意义，而传统支抗组变化无统计学意义，这是由于切牙牙根腭向移动后的牙槽骨吸收导致的，说明种植支抗组牙根腭向移动大于传统支抗组。Ptm-U1、U1-SN的减少，种植支抗组明显大于传统支抗组。这三组数据表明，在上颌切牙的内收量上面，种植支抗组要大于传统支抗组。Ptm-A、Ptm-U1、U1-SN变化量的标准差上，传统支抗组要明显大于种植支抗组，数值比较离散，传统支抗组的效果不太稳定。
综上，微种植体支抗作用强并且比传统支抗稳定可靠，可有效矫正Angle氏Ⅱ类1分类错牙合畸形，改善患者咬合状态，其临床应用价值高。
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