李 凯，张康玉，张 霜，余绍军，郭 静，刘 勇
临床中超高度近视患者白内障发生率明显高于非近视患者，其白内障进展速度明显加快，常诊断为并发性白内障。超长眼轴白内障患者施行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，既能提高患者的视力又可解决高度近视的戴镜问题[1]。由于超长眼轴白内障患者往往需要预留一定度数，但人工晶状体度数计算公式较多，且各种计算公式均存在一定偏差[2]。为了高度近视合并白内障患者获取更好的视觉质量，新的人工晶状体计算公式也在不断推出，人工晶状体计算的准确度得到很好地提升[3]。目前临床高度近视并发白内障常用的人工晶状体计算公式包括SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ、Wang-Koch修正SRK/T公式，且每种公式仍然存在优缺点以及度数偏移情况[4]。本研究回顾性分析2020-01/2021-06于我院行白内障超声乳化+张力环植入联合人工晶状体植入术(PHACO+CTR+IOL)的高度近视并发白内障患者的临床资料，分析上述四种公式对于超长眼轴白内障患者人工晶状体度数预测的准确性。
1.1对象收集2020-01/2021-06我院收治的超高度近视并发白内障患者44例52眼，其中男14例，女30例；
左眼26例，右眼26例；
平均年龄60.4±11.2岁；
术前最佳矫正视力眼前手动～0.25，眼轴长度28.45～32.97(平均30.95±1.87)mm，平均屈光度-14.25±4.30D，角膜曲率41.86～48.34D。纳入标准：(1)符合超高度近视诊断标准(近视度数高于-9.0D，眼轴长度>28mm)；
(2)符合白内障诊断标准(人民卫生出版社《眼科学》第3版)，晶状体核混浊程度均小于Ⅳ级；
(3)符合PHACO+CTR+IOL手术标准并顺利完成手术，术后复查未出现视网膜脱离、继发性青光眼及黄斑水肿等严重并发症。排除标准：(1)角膜云翳及角膜手术史、葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离及既往有内眼手术史者；
(2)伴有后巩膜葡萄肿的患者；
(3)白内障核较硬，不适合超声乳化手术的患者；
(4)存在其他明显影响视力的眼部疾病。本研究通过医院伦理委员会审批。患者或其授权家属对治疗方案知情同意，并签署手术知情同意书。
1.2方法
1.2.1手术方法纳入患者术前均选用LS900自带Barrett Universal Ⅱ公式计算人工晶状体度数，预留-3.0D，术中均植入单焦点人工晶状体。手术方式均为PHACO+CTR+IOL，所有手术均由同一名副主任医师完成。常规消毒铺巾及麻醉，做透明角膜微小切口；
连续环形撕囊，囊袋口大小为6.0～6.5mm，使用超声乳化仪(Centurion)对晶状体核进行超声乳化吸除，I/A吸出晶状体皮质；
黏弹剂充分填充晶状体囊袋，再植入囊袋张力环(13mm)，将人工晶状体植入囊袋内(型号：MCX11ASP，光学直径：7.0mm)，水密切口。术后第1d给予换药，并采用左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液及0.3%玻璃酸钠滴眼液点术眼，每日4次，每次1滴，抗生素和激素用药2wk停药。嘱患者术后1wk，1、3、6mo时复诊进行眼部检查，并嘱长期随访眼底情况。
1.2.2评估指标将纳入患者临床实际选择植入的人工晶状体度数分别代入LS900自带的SRK/T公式、Haigis公式、Barrett Universal Ⅱ公式三种公式及Wang-Koch修正SRK/T公式，得出每个公式理论上的术后预留屈光度，并与术后3mo视力和屈光状态相对稳定后测量的实际屈光度进行比较，得出平均绝对屈光误差(MAE)，即患者术后3mo实际屈光度与术后预留屈光度差值的绝对值[5]。
2.1四种公式MAE的比较SRK/T公式、Haigis公式、Barrett Universal Ⅱ公式、Wang-Koch修正SRK/T公式MAE分别为0.86(0.56，1.20)、0.79(0.56，1.16)、0.68(0.30，0.87)、0.65(0.43，0.75)D，差异有统计学意义(χ2=24.437，P<0.01)。其中，三组患者SRK/T公式和Haigis公式MAE均显著高于Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式(P<0.01)，但SRK/T公式和Haigis公式MAE、Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式MAE差异无统计学意义(P=0.622、0.790)。
2.2不同角膜曲率患者四种公式MAE的比较根据术前角膜曲率(K)将纳入患者分为三组，即K>46D组(12眼)、44D
表1 不同角膜曲率组患者四种公式MAE的比较
图1 不同角膜曲率患者四种公式MAE的比较 A：K>46D组； 2.3不同眼轴长度患者四种公式MAE的比较根据术前眼轴长度(AL)将纳入患者分为两组，即AL≤30mm组(24眼)、AL>30mm(28眼)组。两组患者四种公式MAE分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。其中，两组患者SRK/T公式和Haigis公式MAE均显著高于Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式(P<0.05)，但SRK/T公式和Haigis公式MAE、Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式MAE差异均无统计学意义(P>0.05)，见图2。 图2 不同眼轴长度患者四种公式MAE的比较 A：AL≤30mm组； 表2 不同眼轴长度组患者四种公式MAE的比较 在临床工作中，超高度近视并发白内障患者手术所需人工晶状体屈光度偏低(多集中在-6～6D)，人工晶状体类型的选择多受限制。本研究纳入患者所植入的人工晶状体均为人类光学四襻亲水性大光学区人工晶状体(型号：MCX11ASP，光学直径：7.0mm)，该人工晶状体光学直径(7mm)较普通人工晶状体(6mm)大，撕囊直径可达6.0～6.5mm，如再联合囊袋张力环植入，可明显减少术后囊袋皱缩率及皱缩程度。另外此类型人工晶状体屈光度范围广(-6～40D)，对于不同超高度近视并发白内障患者人工晶状体度数选择更加方便。 随着科技的进步，眼部生物测量技术不断出现，人工晶状体计算公式也不断迭代[6]。准确的人工晶状体度数是提高白内障患者视觉质量的必要条件，但目前没有适应所有患者的人工晶状体计算公式[7]。根据前房深度、眼轴长度、角膜曲率等参数进行个体化的人工晶状体度数准确计算是临床医师追求的理想结果。目前存在一些关于人工晶状体计算公式精确性的研究，所得到的结果并不完全相同[8]。研究显示，对于长眼轴白内障患者，尤其眼轴长度大于26mm，SRK/T公式比SRK/Ⅱ公式更加准确[9]。高度近视并发白内障患者使用Haigis、SRK/T及Holladay公式测算人工晶状体度数，结果并无统计学差异[10]。然而，已有研究表明眼轴长度、角膜曲率可能是影响人工晶状体度数预测准确性的关键因素，但Haigis公式与SRK/T公式并无差异[11]。上述研究结果提示，各种公式对常规眼轴长度均有良好的准确性，但对于眼轴长度大于28mm的超高度近视患者，各种公式的预测性仍然存在一定差异。本研究探讨四种人工晶状体计算公式在超高度近视并发白内障手术中应用的准确性，发现这四种用于超高度近视并发白内障患者的人工晶状体计算公式均存在一定偏差。采用Wang-Koch修正SRK/T公式和Barrett Universal Ⅱ公式得到的平均绝对屈光误差相对较小，具有统计学差异，提示这两个公式预测超高度近视并发白内障患者人工晶状体度数更为精确。进一步分析发现，眼轴长度、角膜曲率在不同范围时，四种人工晶状体计算公式MAE比较结果无明显改变。 据估计到2050年，高度近视患病人数将增至9.38亿，占全球人口的9.8%，占所有近视人群的19.7%[12]，这么庞大的患者群体将给人工晶状体计算及选择带来很多不便，如何选择准确的计算公式显得更加重要。高度近视几乎影响整个眼球结构各个部分，超高度近视并发白内障患者中多存在囊袋大、眼轴长，同时角膜曲率不同等众多变化因素，不同人工晶状体计算公式也存在一定误差[13]。SRK/T公式主要通过眼轴长度和中央角膜屈光度数计算人工晶状体屈光度。超高度近视患者眼轴较长、角膜曲率较高，其前房深度导致人工晶状体有效位置靠后。因此，增加新的预测参数可能提高预测的准确性，包括预测术后前房深度、角膜屈光指数及视网膜厚度校正因子等。目前该公式广泛应用于高度近视患者人工晶状体度数预测。尽管这些参数提高了SRK/T公式预测高度近视患者人工晶状体度数的准确性，但术后仍存在一定的远视漂移。为了提高公式的准确性，Wang和Koch通过优化，有效提高白内障患者术后屈光精确性，降低远视漂移[14]。Haigis公式通过中央前房深度和眼轴长度预测患者术后前房深度，Haigis公式采用三个不同的常数(a0、a1、a2)进行预测，同时考虑患者的囊袋大小、眼轴长度、人工晶状体位置等因素，提高预测准确性。Barrett Universal Ⅱ公式通过近轴光线追踪原理，分析相关参数预测人工晶状体度数，与人工晶状体和前房深度有一定关系[15]。该公式预测性好，目前在国内开始广泛使用。 研究表明，白内障术后出现屈光度漂移现象与眼轴长度密切相关，尤其在高度近视眼轴大于30mm的白内障患者术后表现更为明显[16-17]。Fuest等[16]研究证实，对于超长眼轴患者，Barrett、Haigis和RBF等公式对预测高度近视并发白内障手术所需人工晶状体屈光度具有一定的准确性。另有研究证实，SRK/T公式对于眼轴长度大于26mm的患者平均预测绝对误差随着眼轴增长误差越大[17]，Haigis公式预测术后屈光度准确性在眼轴长度大于30mm时明显下降[18-19]。因此随着眼轴长度的增长，预测准确性有所降低。既往研究发现，Barrett Universal Ⅱ和Wang-Koch 修正SRK/T公式对高度近视并发白内障患者术后屈光度数预测相对更为准确[5，20]，与本研究结果一致。 综上，本研究结果显示，对于超高度近视并发白内障患者，Barrett UniversalⅡ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式受角膜曲率和眼轴长度影响较小，且这两种公式预测人工晶状体度数的准确性明显优于SRK/T、Haigis公式。
B：44D
dP<0.01 vs Haigis公式。< p>
B：AL>30mm组。aP<0.05，bP<0.01 vs SRK/T公式；
dP<0.01 vs Haigis公式。