王卫平, 林雁, 赵蒙
郑州市妇幼保健院超声诊断科(河南郑州 450000)
胎儿生长受限(FGR)是妊娠期宫内不明原因死亡的重要危险因素之一，其发病率可高达8%左右，且新生儿极易发生晶状体内出血、缺血性脑病、坏死性结肠炎等不良结局，成年后发生糖尿病、高血压、冠心病的风险也逐渐提高[1-2]。临床对胎儿生长受限的诊断难度较大，采用超声预估胎儿体重，难以区分生长潜力正常或因病理原因无法实现生长潜力的胎儿[3]。近年来三维能量多普勒超声在产前检查的作用越来越大，对低速血流及小血管具有较高的灵敏度，不受检查血管与探头之间的角度限制，能更全面地获得胎盘内血流灌注信息，在胎盘血流异常改变早于胎儿或母体内动脉血流异常改变具有重要临床意义[4]。本研究对400例孕妇进行三维能量多普勒超声检查，探讨各指标对对胎儿生长受限的预测价值。
1.1 一般资料 选取2021年1—12月在我院建卡的正常孕妇400例，年龄20～37岁，平均(28.52±3.10)岁，孕周11～13+6周，所有措施符合我院伦理委员会相关规定(批号:ZZFY-LL-2020023)。其中胎儿生长受限35例(研究组)，其中18例于孕32周之前明确诊断，10例于孕32～37周明确诊断，7例于出生后明确诊断。另365例未发生胎儿生长受限(对照组)。两组的年龄、孕周、孕次、体质指数、初产妇的资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组的临床资料对比
1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)临床资料完整，孕周11～13+6周，在我院建卡；
(2)自然受孕；
(3)单胎妊娠，年龄高危、唐氏筛查高危孕妇经染色体检查均正常；
孕中期大排畸及出生后检查可见结构无发育异常；
(4)孕妇妊娠期间无并发症或合并全身性病变；
(5)体质指数低于28 kg/m2；
(6)患者对本研究知情，签订知情同意书；
(7)前壁胎盘；
(8)均行三维能量多普勒超声检查。
排除标准：(1)多胎妊娠；
(2)胎盘、脐带异常；
(3)药物、咖啡因、酒精滥用史；
(4)孕妇伴有严重心、肝、肺、脑、肾等功能不全；
(5)胎儿畸形；
(6)不能扫查整个胎盘者；
(7)超声图像不清晰者；
(8)孕妇宫颈机能不全、生殖道异常等。
1.3 方法 应用彩色多普勒超声仪(美国GE VOLUSON E8和E10)对胎盘进行三维能量多普勒超声技术(3D-PDU) 定量检测，孕妇和胎儿尽可能保持不动的状态下，频率设置为3.5～6 MHz，扫查时采用85°宽角扫描，采集整个胎盘的数据，将容积探头置于胎盘与脐带的入口处绘制血管树图像，同时进行子噪声增益设置，在伪影噪声消失后获得图像，扫查完成后，采用手动描记方式，对每个切面旋转30°、6个切面共旋转180°，重建胎盘形态的三维图，利用VOCAL软件调节胎盘图像，将旋转角度固定为15°，手动勾画出12个切面的胎盘边界，避开胎盘后间隙血管，最后由计算机生成三维能量多普勒直方图，并自动计算出胎盘体积(placental volume，PV)、血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)、血管化-血流指数(vascularization-flow index，VFI)，并计算胎盘商(placental quotient，PQ)，即为胎盘体积的大小与胎儿头臀长的比值，连续采集3次，取平均值。
1.4 诊断标准 胎儿生长受限的诊断标准[5]，胎儿体重或腹围低于第3百分位数，或胎儿体重或腹围低于第10百分位数合并脐动脉PI>第95百分位数或子宫动脉PI大于第95百分位数。
1.5 统计学方法 运用SPSS 24.0统计软件，计数资料以百分率表示，以2检验进行组间对比，计量资料以表示，组间行t检验，采用受试者工作特征(ROC)曲线发现主要参数对胎儿生长受限的诊断效能，利用约登指数寻找最大截断值，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组的PV超声测量图 对照组PV为55.58 cm3,研究组为46.32 cm3,对照组高于研究组，见图1。
2.2 两组的PV和PQ对比 研究组的PV、PQ均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组的胎盘血管指数指标对比 研究组的VFI、VI、FI均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注：A：对照组；
B：研究组
表2 两组的PV、PQ对比
表3 两组的VFI、VI、FI对比
2.4 各参数对胎儿生长受限的诊断效能 经ROC曲线分析，PV、VFI、VI的曲线下面积均高于0.7，且高于PQ、FI。见表4。
胎盘是母体为胎儿提供营养物质、氧气和传递胎儿代谢产物的重要场所，在妊娠第6～7周后，具母体-胎儿双重血液循环体系，其功能依赖于正常的绒毛血管结构及血液灌注[6]。胎儿的发育状况与胎盘功能密切相关，在正常妊娠时期胎盘功能正常，母体子宫肌层螺旋小动脉会表现为粗大、卷曲，能够增加子宫-胎盘之间的血液循环，满足胎儿发育所需的营养需要。胎盘的功能不全则无法维持胎儿的正常生长发育，可导致胎儿生长受限。病理研究发展，胎儿生长受限的胎盘可出现绒毛血管异常改变，如绒毛血管密度降低、滋养层细胞减少、母-胎绒毛间隙屏障厚度提高等情况，共同完成载有营养物质及氧气的血液灌注量不足，最终导致胎儿生长发育缓慢[7]。因此选择有效的检查手段对胎盘的绒毛血管及血液灌注量进行定量分析，对胎儿生长受限的诊断具有重要临床意义[8]。
表4 PV、PQ、VFI、VI、FI对胎儿生长受限的诊断价值
三维能量多普勒超声技术(3D-PDU)是利用血流中红细胞的密度散射强调或者信号振幅大小进行成像的技术，能够定量评估器官或组织的血流灌注情况，且不受探查角度或血流速度的影响，近年来随着三维能量多普勒超声对肿瘤新生血管的精确识别作用受到临床广泛关注，并逐渐用于胎盘内绒毛血管及远端分支的可视化检查[9]。三维能量多普勒超声能有效显示胎盘的血管密度、弯曲度、口径大小等信息，并联合计算机辅助分析技术，通过直方图的形式获得VFI、VI、FI等血流灌注定量指标[10]。VI能反映组织内血管密度，FI能反映组织内血细胞的含量，VFI可反映血管密度和血细胞的加权比值[11]。随着正常妊娠的进展，胎盘内绒毛血管的密度及数量随着胎盘的体积增大而逐渐增加，VI、VFI的值也随之增大[12]。随着胎儿正常发育，胎儿所需要的营养物质及氧分也逐渐增多，则胎盘内血流灌注也逐渐加强，FI值也逐步增大[13]。有研究结果表明，VFI、VI、FI三者随着孕周的增加而逐渐增大，呈线性正相关[14-15]。本研究结果显示，研究组的VFI、VI、FI均低于对照组，提示胎儿生长受限的孕妇胎盘内血管发生改变，血液灌注量显著降低，循环阻力显著增高，导致血流频谱发生改变，与胡晗宇等[16]研究结果一致。本研究结果显示，VFI对胎儿生长受限的ROC曲线面积高于0.8，且敏感度高达96%，提示VFI对胎儿生长受限的预测价值较高。
胎儿生长受限的PV减少，在超声下表现为绒毛血管稀少甚至消失，部分管腔闭塞或狭窄，导致胎盘血液灌注不足，造成胎盘功能障碍[17]。PQ为PV与头臂长的比值，有助于消除孕周不同或头臂长对PV产生的影响[18-19]。本研究结果显示，研究组的PV、PQ均显著比对照组低。经ROC曲线分析，PV曲线下面积均高于0.7，PV对胎儿生长受限的敏感度分别为53.72%，特异度为77.89%，结果提示，PV对胎儿生长受限具有一定的预测价值。
综上所述，三维能量多普勒超声对胎儿生长受限具有重要的预测价值，PV、PQ、VFI、VI、FI能为改变的诊断提供可量化数据，三维能量多普勒超声技术产前定量检测胎儿的血流参数，有利于产前良好评估胎儿的宫内情况，可作为胎儿宫内生长受限的辅助诊断手段，有利于临床症状及改善妊娠结局，减少不良妊娠的发生。
利益相关声明：所有作者声明无利益冲突。
作者贡献说明：王卫平：酝酿与设计试验、实施研究、采集/分析数据、论文撰写、论文修订、论文审校；
林雁：对论文的知识性内容作批评性审阅、指导和支持性文献；
赵蒙：实施研究、采集/分析数据、采集数据、录入数据。