于婷 张静 王竞 夏婷
脊髓损伤（SCI）是一种使人衰弱的神经系统疾病，90% 以上的 SCI 病例是外伤性的，由交通事故、暴力、运动或跌倒等事件引起，SCI 的临床结果取决于病变的严重程度和位置，可能会造成患者脊髓损伤部位感觉和/或运动功能部分或完全丧失，诸如胸部脊髓损伤—截瘫，颈部脊髓损伤—四肢瘫痪等[1-2]。相关研究指出，SCI 通常会影响脊髓的颈椎水平（50%），其他损伤包括胸椎（35%）和腰椎（11%）[3-4]。可见，脊髓损伤对患者机体最为重要的运动部位产生巨大影响，而机体运动受限，容易增加患者负面情绪，降低患者自理能力，从而消极应对生活、学习等，这无疑会增加治疗进程，影响患者身心健康，甚至加重家庭经济负担。马斯洛夫需求理论是由生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、尊重的需要及自我实现的需要5个层次组成，属于哲学理论的范畴，但是近些年马斯洛夫需求理论在医学界的应用越加广泛，这是因为该理论进展与患者疾病的康复进程具有一致性[5-6]。脊髓损伤患者最基础的需求就是生理需求，而后是安全需求，以此类推，表明马斯洛夫需求理论在脊髓损伤患者中具有积极意义。治疗性沟通在于解决患者对脊髓损伤专业医学知识的疑惑问题，有助于摆正患者治疗信心。本研究将马斯洛夫需求理论与治疗性沟通相结合，应用于脊髓损伤患者的临床护理中，探讨其护理效果。
1.1 研究对象
选取2020年6月—2021年12月来我院康复科实施康复治疗的脊髓损伤患者111例作为研究对象。纳入条件：通过影像学确诊为脊髓损伤患者；
年龄大于18岁；
已通过内外科手术治疗，排除脊髓损伤的原发性病因。排除条件：合并恶性肿瘤者；
并发严重肠道、肝肾、心肺疾病患者；
并发严重心血管疾病、凝血功能疾病患者；
存在手术禁忌证；
严重精神病和认知障碍患者。按照组间基本特征具有可比性的原则将患者分为观察组（马斯洛需求理论联合治疗性沟通护理，65例）和对照组（马斯洛需求理论，46例），观察组中男46例，女19例；
年龄≥35岁20例，＜35岁45例；
脊髓完全损伤36例；
颈部28例，胸部21例，腰骶部16例；
受伤原因：交通事故30例，跌倒15例，高空坠落11例，其他9例；
家庭月收入＜3000元15例，3000～6000元40例，≥6000元10例；
有医疗保险的45例。对照组中男36例，女10例；
年龄≥35岁16例，＜35岁30例；
脊髓完全损伤24例；
颈部20例，胸部16例，腰骶部10例；
受伤原因：交通事故16例，跌倒12例，高空坠落10例，其他8例；
家庭月收入＜3000元10例，3000～6000元25例，≥6000元11例；
有医疗保险的34例。两组患者性别、疾病原因、损伤程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经伦理委员会审核，患者及其家属对研究知情同意且签订知情同意书。
1.2 护理方法
两组患者均采用相同的康复训练、科学护理方式，主要内容包括健康教育、康复指导等。
1.2.1 对照组 在此基础上实施马斯洛夫需求理论。
（1）生理需求：医护人员要对患者积极开展呼吸道管理，翻身、吸痰、体位引流等方式清除气道异物；
引导患者家属给患者配备富含纤维食物，促进排便；
用置留管解决患者排尿障碍，引导患者养成定期排便习惯，每日进行至少1次外阴清洁，排便不通者必要时给予甘油灌肠、缓泻药物等；
每日翻身，每2 h翻身1次，查看患者皮肤是否存在压力性损伤、红疹等问题，做好皮肤清洁，勤更换被单，引导患者自主翻身；
同时，每日测量患者体温，每天至少3次；
调节室内温度，保持均衡，维持室内空气清新；
针对疼痛剧烈患者，可及时告知医师，开展针对性疼痛药物治疗。
（2）安全需求：医护人员要积极引导患者及其家属认识主治医师、责任护士等，帮助患者了解医院环境，讲解疾病治疗机制，保持和善友好态度，积极引导患者采用听音乐、分享、看书等方式缓解焦虑。
（3）爱与归属需求：护理人员加强与患者家属沟通，告知家属如何应对患者情绪变化，引导家属理解、关怀、爱护患者，让患者感受到家的温暖。同时，结合患者家庭情况，制订针对性的护理方案，让家属始终与患者相伴。
（4）尊重需求：鼓励患者亲朋好友听取患者的心声，尊重患者个人习惯、价值观念、个人隐私等，积极开展患者可参与的家庭活动，如猜灯谜、接成语、心情分享等活动，使患者明白自身是家庭的重要成员，而不是负担。
（5）自我实现需求：鼓励患者设定相关目标，如画画目标、康复目标等，一旦实现目标，给予相关物质和精神奖励，使患者成为家庭自豪的一员。
1.2.2 观察组 在对照组的基础上联合治疗性沟通，主要内容如下：针对患者心理状态，了解患者睡眠习惯、疾病认知、经济条件、生命体征等相关信息，构建患者针对性治疗性沟通方案，解除患者不同阶段的心理困惑。
（1）震惊阶段沟通：面对患者对脊髓损伤带来的身心痛苦和震惊，医护人员要秉着和善、友好的态度，与患者沟通，告知其脊髓损伤生理机制、治疗和护理方案等，让其相信脊髓损伤可以康复，缓解患者对疾病的抗拒感。
（2）否认阶段沟通：该阶段患者情绪异常低落，因颈椎、腰椎等关节部位受力不足难以支撑，使其产生自我否认的情绪，不认为自己不能行走。这时，医护人员要作为倾听者，尊重患者想法，有计划、有策略地向患者透露病情，让患者对自身病情全面了解，使其能够接受病情，同时，将治疗康复方案告知患者，为患者树立信心，引导其采用音乐、床上活动等方式减轻心理压力。
（3）焦虑抑郁阶段沟通：随着患者卧床时间增加，患者对于疾病有了更深刻的认知，但是由于心理与现实的差距，患者容易产生焦虑抑郁情绪。为此，医护人员要从患者角度出发，借助成功案例、临床经验等为患者重建治疗康复认知，帮助患者纠正错误医学认知，树立信心。
（4）对抗独立阶段沟通：这个阶段患者对自我管理具有清醒的认知，情绪、行为等较为独立自主，但是存在排外情绪。这时，要将积极一面及时反馈给患者，为患者树立良好自我管理形象，同时引导患者对自身疾病进行合理评价，引导患者发现生活的美好，让患者产生自我期许。
（5）适应阶段沟通：引导患者回归家庭，排除负面情绪，将自身需求、难题等加告知家庭成员，让家庭成员正确认知脊髓损伤患者的自我管理能力，告知患者及其家属脊髓损伤并不意味着残疾，长此以往的康复训练可以重新回归生活，以此凝聚家庭，展望期许。
1.3 观察指标
比较两组患者干预前和干预后3个月的情绪状态、自我管理和应对方式。
（1）情绪状态[7]：采用焦虑自评量表（SAS ）与抑郁自评量表（SDS ）对患者负面情绪进行评估，每个量表有20题，由4分制组成，以1.25倍数转化为总分100分，得分≥50 分代表患者存在焦虑，得分≥53分代表存在抑郁情绪，得分越高则提示焦虑、抑郁越严重。
（2）自我管理[8]：由 Kearny和 Fleischer在1979年根据Orem的自我护理理论研制，用于评价患者的自我护理能力。该量表共有43个条目，包含4个维度，分别是健康教育、自我护理技能、自我概念、自护责任，每一个条目得分是0～4分，其中32个条目为正向计分，11个条目为反向计分，总分为172分，分值越高表明自我护理能力越强，其重测信度为 0.91，Cronbach’sα系数为 0.883～0.998，内容效度为0.995。
（3）应对方式[9]：采用简易应对方式问卷，该问卷由积极应对和消极应对2个维度组成，包括20个条目。积极应对维度由1～12题项组成，消极应对维度由13～20题项组成，采用3分制组成，1～4分分别表示不采用、偶尔采用、有时采用和经常采用4个选择，依次计0～3分，效度为0.89，Cronbach’sα信度系数为 0.90。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t或t’检验；
以结构方程模型分析多个潜在变量（情绪状态、自我管理和应对方式）的影响关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者情绪状态评分比较
干预前，观察组、对照组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，两组SAS、SDS评分均下降，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）,见表1。
表1 干预前后两组患者情绪状态评分比较（分）
2.2 两组自我护理能力比较
干预前，观察组、对照组自我护理技能、健康知识水平、自护责任、自我概念评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，两组自我护理技能、健康知识水平、自护责任、自我概念评分均上升，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2 两组自我护理能力比较（分）
2.3 两组应对方式比较
干预前，观察组、对照组积极应对、消极应对比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，两组积极应对评分上升，且观察组高于对照组，消极应对均下降，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组应对方式比较（分）
2.4 影响关系分析
对情绪状态、自我管理和应对方式三者之间的影响关系采用结构方程分析，其中情绪状态对自我管理有正向影响，应对方式对自我管理有负向影响。自我管理对情绪状态和应对方式均有正向影响。见表4、图1。
图1 情绪状态、自我管理和应对方式三者影响关系图
表4 影响关系
SCI通常是由突然的、创伤性的对脊柱的冲击导致椎骨骨折或脱臼而引起的。受伤时传递到脊髓的初始机械力被称为原发性损伤，其中“移位的骨碎片、椎间盘材料和/或韧带挫伤或撕裂到脊髓组织中，从而损伤脊髓。相关研究[10-11]指出，大多数冲击损伤不会完全切断脊髓，但是所引发的神经损伤，对患者运动、感觉、神经功能均有影响。已经确定了4个原发性损伤特征机制，包括冲击加持续压缩；
单独的冲击或瞬态压缩；
错乱；
撕裂/横断。脊髓损伤后，使得患者丧失行动能力，给患者身心带来巨大负面影响。相关研究指出，脊髓损伤患者出现轻度和中度焦虑抑郁概率为90%，而重度焦虑抑郁为10%。焦虑和抑郁情绪的增加，会导致患者抗拒康复训练，增加治疗和康复的难度[12-13]。为此，临床中，要高度重视对患者采取心理护理。马斯洛需求理论联合治疗性沟通护理是针对患者需求采用针对性的心理护理方式，目的是消除患者负面情绪，提升治疗和康复的依从性[14]。本研究中，观察组和对照组患者SAS、SDS评分干预前处于较高水平，干预后均呈下降趋势，且观察组低于对照组，这说明马斯洛需求理论联合治疗性沟通护理对消除脊髓损伤负面情绪具有显著效果。
应对方式是对患者认知和行为的一种考评，目的是验证患者通过治疗和康复是否可以应对生活环境和突发事件。应对方式的好坏直接反映患者在治疗、护理过程中所表现的价值观、行为方式、人生态度、社会适应能力和身心状况。相关研究曾指出，不同个体面对相似问题所采用的应对方式是不同的，这表明个体应对方式存在差异。通过马斯洛需求理论联合治疗性沟通护理，观察组积极应对评分高于对照组，极少采用消极评分，这是因为脊髓损伤患者由于病程较长，行为受限，长期卧病在床，容易产生呼吸道感染、肌肉萎缩等问题，若是护理人员仅是满足患者的需求，而不能进行治疗性沟通，可能加重患者病情。因为治疗性沟通富有专业的脊髓损伤医学知识和操作手法，会增加患者康复信心，提升患者自我护理能力。采取单一的马斯洛需求理论，只是满足患者物质需求和精神引导，而缺乏相关医学知识教育。从自护能力评分角度来看，观察组患者的自我护理技能、健康知识水平、自我责任、自我概念各项评分高于对照组，这说明马斯洛需求理论联合治疗性沟通可有效提升患者专业医学知识、康复训练方法等，进一步促进患者自我管理。这是因为马斯洛需求理论在于解决脊髓损伤患者身心需求，而治疗性沟通在于解决患者治疗和护理需求，两者结合，有助于对患者进行全方位的治疗和护理，提升患者治疗信心、加快康复进程。对情绪状态、自我管理和应对方式三者之间的影响关系采用结构方程分析，其中情绪状态对自我管理有正向影响，这说明患者情绪控制得当所产生的自我管理效益呈正向增长，而应对方式对自我管理有负向影响，即患者消极应对会导致自我管理能力的下降，自我管理对情绪状态和应对方式均有正向影响，这表明自我管理能力提升，会有效控制情绪，增加积极应对的能力。
综上所述，马斯洛需求理论联合治疗性沟通对脊髓损伤患者有积极影响，可消除负情绪，提升自我护理能力，增加积极应对方式。同时，通过结构方程分析，自我管理可影响正向情绪状态和应对方式，临床可通过提升患者自我管理能力来调控情绪状态和应对方式。
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