周小花，闫玉凤
（上海市公共卫生临床中心，上海 201508）
麻醉药品连续使用后能产生生理依赖性，属国家特殊管理药品，使用得当能镇痛、镇静，提高患者的生活质量，使用不当将危害健康，管理不当易致其流入非法渠道成为毒品，危害社会。因此，麻醉药品的合理使用与科学管理尤为重要，其水平也在很大程度上反映了医院的治疗和管理水平。我中心对麻醉药品和精神药品（简称麻精药品）的临床使用进行了严格管理，在此，对2018年至2021年住院患者麻醉药品的使用情况进行分析，为临床合理使用该类药品提供依据。现报道如下。
1.1 资料来源
调取医院信息系统中2018 年1 月至2021 年12 月某院住院患者麻醉药品使用数据，包括药品的名称、规格、数量、使用金额等。
1.2 方法
结合以下指标判断用药合理性。限定日剂量（DDD），以2020年版《中国药典（二部）》《陈新谦新编药物学第18 版》、药品说明书推荐的常用剂量、我院临床用药实际情况为标准及世界卫生组织（WHO）推荐值确定；
以DDD 计算麻醉药品的用药频度（DDDs），DDDs=该药该年总用量（mg）/ 该药DDD 值；
限定日费用（DDC），DDC=该药年使用金额/该药DDDs；
药品使用金额与DDDs 的排序比（B/A）。DDDs 值越大，表明该药品使用频率越高；
DDC 反映了药品的价格水平，值越大说明该药给患者造成的经济负担越重。B/A 反映药品使用金额与用药人次是否同步，越接近1.0，表明药品使用金额与DDDs 同步性越好，经济效益和社会效益良好；
＞1.0，提示该药的日用药价格偏低，使用频率较高，社会效益大于经济效益；
＜1.0，则反之。
1.3 统计学处理
采用Excel软件录入基础数据；
采用SPSS 21.0软件对使用金额及DDDs 进行曲线回归（R2为决定系数），分析其变化趋势。采用两独立样本Mann-WhitneyU检验比较组间差异。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 药品品种及使用金额
共使用麻醉药品15 个品规，其中包括注射剂8 种，片剂3种，缓释片2种，贴剂、栓剂各1种。其中盐酸吗啡片（5 mg）为2021 年新增品规。2018 年至2020 年我院住院患者麻醉药品各年度总使用金额呈持续增长趋势，2021 年有所下降（比2020 年下降21.18%，比2019 年增长14.06%），且每种麻醉药品的使用金额每年排序相对稳定。4年来，枸橼酸舒芬太尼注射液（50 μg）、注射用盐酸瑞芬太尼（2 mg）、盐酸瑞芬太尼注射液（1 mg）使用金额均排前4 名，占4 年总使用金额的87.88%；
口服片剂的使用金额排序较靠后，排后2名的涉及磷酸可待因片（30 mg）、盐酸吗啡片（5 mg）、盐酸布桂嗪片（30 mg）。详见表1［盐酸吗啡片（5 mg）因2018 年至2020 年均未使用，故无相应年份数据；
下表同］。
表1 2018年至2021年我院麻醉药品使用金额、排序及其变化趋势Tab.1 Consumption sum，ranking and change trend of narcotic drugs in our hospital from 2018 to 2021
2.2 药品的DDDs 及其变化趋势
4 年来，芬太尼透皮贴剂（5 mg）、枸橼酸舒芬太尼注射液（50µg）、注射用盐酸瑞芬太尼（2 mg）、盐酸瑞芬太尼注射液（1 mg）的DDDs 排序基本稳定于前4。详见表2。
表2 2018年至2021年我院麻醉药品DDDs及其变化趋势Tab.2 DDDs and change trend of narcotic drugs in our hospital from 2018 to 2021
2.3 药品的DDC 和B/A
4 年来，DDC 值排前3 名的为盐酸羟考酮注射液（10 mg）、枸橼酸舒芬太尼注射液（50µg）、盐酸瑞芬太尼注射液（1 mg），而注射用盐酸瑞芬太尼（2 mg）均排第4 名；
盐酸布桂嗪片（30 mg）、磷酸可待因片（30 mg）、盐酸布桂嗪注射液（100 mg）均排后3名，提示口服类麻醉药品使用成本低，患者的经济负担小。4年来，药品的B/A范围在0.38～5.00，其中盐酸布桂嗪片（30 mg）和磷酸可待因片（30 mg）各年均为1.00。详见表3。
表3 2018年至2021年我院麻醉药品的DDC和B/ATab.3 DDC and B/A of narcotic drugs in our hospital from 2018 to 2021
2.4 手术及住院患者数
4 年间，我院手术患者数占住院患者数的比例总体呈增长趋势。手术患者及住院患者人数（以出院人数为准）均于2021年达峰，手术患者占住院患者比例最高的为2020年。详见表4。
表4 2018年至2021年我院手术及住院患者分布Tab.4 Distribution of surgical patients and inpatients in our hospital from 2018 to 2021
3.1 麻醉药品使用情况趋势分析
我院为三级甲等专科医院，前身为传染病医院，收治的艾滋病、肝病等患者居多，住院药房麻醉药品主要用于手术麻醉和治疗慢性癌性疼痛等慢性疼痛。近年来，随着医院规模的扩大、高精尖医学人才的引进、新开科室的增加及病床数量的增多，来我院就医患者增多，外科手术量以及肿瘤患者数量不断增加，导致麻醉药品的品规增至15种，用量不断增加，使用金额不断上涨。本研究结果显示，2018年至2020年我院麻醉药品的总使用金额处于升高趋势，2021年有所下降，而2020年手术患者及住院患者人数比2019 年略有减少，这可能与我院为新冠病毒感染定点收治医院有关。值得注意的是，从肺炎患者药品总使用金额和手术例数看，2020年麻醉药品的人均使用金额最高，可能出现某些药物使用不合理现象，经分析发现2020 年注射用盐酸瑞芬太尼（2 mg）较2019 年增长2.10 倍，出现增长异常。为此，我院积极开展麻醉药品使用合理性点评和经济学分析，2021年该药使用金额较2020年下降24.22%。且2021年麻醉药品手术人均使用金额比2019 年降低2.82%，比2020 年降低36.78%，初见成效。从剂型来看，包含注射剂8 种，口服制剂5 种，贴剂、栓剂各1 种，品种丰富，能满足不同患者对麻醉药品品种及剂量的要求，口服制剂使用数量及金额均较低，提示注射剂仍为主要剂型，而且其种类、规格多样。但仍可能存在不合理用药现象，尚需进一步证实，拟作为下一步研究分析重点。
3.2 主要使用麻醉药品的用药情况分析
舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液：外科手术较复杂，对手术麻醉的要求较高。两药均为芬太尼的衍生物，也属阿片类受体激动剂类麻醉药品，短效镇痛药，常被用于辅助麻醉和麻醉诱导［1］，联合用于各种手术麻醉，临床效果良好。值得注意的是，瑞芬太尼的使用频率超舒芬太尼1.75 倍，最高时（2020 年）瑞芬太尼DDDs合计是舒芬太尼的4.53 倍，说明临床更倾向于使用瑞芬太尼。瑞芬太尼在人体组织和血液中易水解，具有起效快、时间短、无蓄积等特点［2］，王依慰等［3］研究发现，瑞芬太尼在多种手术中的呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间均短于舒芬太尼。宋志高等［4］发现，瑞芬太尼在抑制气管插管时心血管反应轻于芬太尼、舒芬太尼等，且血流动力学变化较温和。瑞芬太尼和舒芬太尼的DDC 较高，B/A 也反映了其日价格偏高，可能会给患者带来经济负担，从药物经济学角度考虑，建议临床在应用此2 种麻醉药品时考虑不同患者的经济状况个体化选择用药。4 年来，芬太尼注射液使用金额、DDDs 均呈显著降低趋势，舒芬太尼、瑞芬太尼与芬太尼相比，血流动力学更稳定，可使心肌供氧得到保障，提高治疗安全性，有更好的镇静、镇痛作用等［5-6］，大剂量芬太尼可能引起胸壁肌僵直，麻醉后低血压和术后呼吸抑制［4］，这可能限制了芬太尼的使用。
芬太尼透皮贴剂：属无创性阿片类镇痛药，芬太尼具有低分子治疗及高脂溶性的物理化学特性，皮肤渗透率为吗啡的43 倍，止痛效果为吗啡的100 倍，故仅需少量芬太尼就能止痛，且不良反应较轻［7］。药物经皮肤入血液，避免了肝脏首过效应对胃肠道的影响，适用于无法口服止痛药或需长时间使用止痛药但无法耐受肌肉注射的患者，尤其适用于中重度癌性疼痛［8］。我院芬太尼透皮贴剂的使用金额、DDDs 总体均呈降低趋势，DDDs一直排前2名，临床使用频率较高。其药品说明书中指出，芬太尼透皮贴不应用于急性或手术疼痛的治疗，并禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者（艾滋病与截瘫患者不受年龄限制），因我院感染与免疫科是上海市艾滋病诊疗中心，艾滋病患者集中，可能使其用量增加，另外其DDC 较低，B/A ＞1，说明其价格较低，患者经济负担小、接受程度高，也可能导致其用量增加。但其剂量不宜调整，吸收过程易受多种因素干扰，尤其是对于伴有发热患者，需警惕呼吸抑制，故口服剂型仍应为癌痛患者的首选剂型。考虑芬太尼透皮贴剂可能存在使用不合理情况，经我院麻醉药品使用合理性点评，2020 年（较2019 年下降24.66%）、2021 年（较2020 年下降5.90%）均有下降，初见成效。
吗啡制剂：吗啡属经典的阿片类药物，主要通过与中枢神经系统和周围神经系统内的µ阿片受体结合产生镇痛作用［9］，小剂量吗啡的使用能明显缓解患者的疼痛，改善恐惧、焦虑等不适情绪，提高患者的救治满意度而不增加不良反应的发生，相对安全［10］，是《癌症三阶梯止痛原则》治疗方案中首选推荐，其消耗是评定一个国家改善癌症疼痛状况的一项重要指标。我院吗啡制剂品规较多，包括口服剂2 种（3 种品规），注射剂、栓剂各1 种，但4 种剂型共占总使用金额的1.81%（4 年总计），4年来，临床使用最多的为硫酸吗啡缓释片（30 mg），其使用金额呈降低趋势，且其B/A 均为1.2，说明使用金额与用药患者数同步性好，患者对于该药的接受程度和经济压力适中，作为口服剂型，镇痛维持时间长、效果好，与注射液相比不易产生依赖性，中重度癌性疼痛患者长期口服吗啡是公认的最佳治疗方案［11-12］。吗啡注射液的使用金额和DDDs 均总体呈降低趋势，比口服剂型使用量低；
值得注意的是吗啡栓的使用金额及DDDs 较低，且总体呈降低趋势，可能与多数医师及患者不习惯应用有关。吗啡经直肠给药避免了药物吸收与胃肠道功能间的相互影响，能减轻胃肠道反应，与口服给药的生物利用度、镇痛效能和时间相同，且具有用药更直接、不良反应小、适用人群广泛、吸收率更高等特点［13］，临床使用也可能存在不合理现象，需有针对性的调查分析并采取一定措施干预，拟作为下一步工作重点。
盐酸羟考酮注射液：静脉注射羟考酮起效迅速（2～3 min 起效），作用时间约3.5 h，短期应用蓄积性小，既可维持给药也可单次注射给药，对免疫作用的抑制轻［14］，其镇痛作用无封顶效应，可有效维持麻醉过程中血流动力学的稳定，抑制术后应激反应，缓解疼痛反应，减少术后自控镇痛药物用量，降低不良反应发生率［15］。但其DDC 高，给患者造成一定的经济负担，限制了其使用，其DDDs值变化浮动较大，以及4年来其使用金额排名靠前并呈降低趋势，可能与此有关；
B/A ＜1，可见患者接受程度低，使用金额与用药患者数同步性较差。
3.3 建议
本研究中以我中心麻醉药品使用量等为基础数据，宏观分析麻醉药品结构分布，发现麻醉药品的临床应用基本合理，但在其管理和使用中还存在一定问题，需加强药师对麻醉药品的处方点评力度，对于可能存在的不合理使用情况应及时展开针对性分析和干预。针对本避心情况提出以下建议［16］：增加一品多规，能方便剂量调整，更好满足患者需求，从而节省医疗费用；
应从药品经济学角度合理选用麻醉药品，不仅要提高患者的生存质量，还要减轻其经济负担；
做好动态监测，及时发现问题并分析产生原因，反馈给临床，加强临床医师对麻醉药品的认知和重视。