崔晓慧 申雪娜 吴 琼 王 强△
(1.河北省石家庄市中医院心病三科，河北 石家庄 050051；
2.河北省石家庄市中医院中西医结合科，河北 石家庄 050051)
原发性高血压是以体内循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。现代医学认为，血压升高与卒中、冠心病、心力衰竭的发生风险成正比[1]，并且随着现代人生活饮食习惯的改变，其发病呈现出年轻化的趋势[2]。中医古籍中并无原发性高血压病名的记载，但根据其临床症状可归属于“头痛”“眩晕”等范畴，并且在其治疗中具有标本兼治、改善患者预后、延缓靶器官损伤等优势[3]。
王强，主任医师、教授，硕士研究生导师，第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，第五批全国优秀中医临床人才，石家庄市名中医。王强教授师承国医大师李士懋教授，长期从事心脑血管疾病诊疗工作，善用经方，从脉解证，认为原发性高血压多责之于肝，并受异病同治的启发，将谷精草汤化裁应用于肝郁化火型原发性高血压的治疗。现将王强教授应用谷精草汤治疗肝郁化火型原发性高血压经验介绍如下。
王强教授认为，肝郁化火型原发性高血压也是内因和外因共同作用的结果，其中生活环境、生活方式为外因，饮食、情志[4]是为内因，其中内因是原发性高血压发病主要的原因，又以情志因素为主。现代社会工作生活节奏不断加快，工作和生活的压力不断加大，又肝主疏泄，长期的压力致情志不畅，则易致肝气郁结，肝气郁结日久，则易化火生风。《格致余论·阳有余阴不足论》言：“主闭藏者，肾也；
司疏泄者，肝也。”最早记载了封藏与疏泄的理论，疏泄为肝之所主，全身气机的畅通畅达，皆赖于肝气之条达，若肝气郁结，则见闷闷不乐，悲伤欲哭；
肝气不舒，郁而化火，致肝气亢逆，升发太过，则见急躁易怒，失眠头痛；
眩晕惊厥，血随气逆，则见面红目赤。正如《素问·脏气法时论》言：“肝病者……令人善怒。”《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”《医方论》言：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”因此只有在人体气机升降出入顺畅的条件下，才能维持人体正常生命活动。一旦气机被郁而不达，气机升降出入被遏，失去其条达之性，则会郁而化火。风属木，风气通于肝，故火郁太过易生肝风，火曰炎上，风火上扰清窍，则临床可出现头痛、头晕、视物不清等症[5]。
心主神明，故情志所伤，首伤心神。木生火，然肝经火旺，母病及子，殃及心经，心火扰动，轻则心烦、失眠、多梦；
重则燥扰不宁，狂言怒骂，打人毁物，不避亲疏，喜笑不休。木火刑金，火热走窜肺经，引起肺之宣降失常，临床可见咳嗽气急，咳引胁痛。木旺乘土，肝火犯胃，伤及胃津，火热传于胃肠，则见大便秘结。随着经济社会水平的不断发展，人民物质生活水平的不断丰富，饮食结构也产生了非常大的变化，过食肥甘厚味，辛辣刺激，导致体内易生火热，所谓“气有余便是火”，若脾之火旺，致土反侮木，使肝气失于疏泄，肝气郁滞日久而化生火热。肝肾同源，“北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”(《医宗必读》)。水生木，木旺克水，扰动肾火，肾与膀胱相表里，热结膀胱，膀胱失司，则见尿频尿急。故肝之郁火可四处走窜，而肝火之郁的透达，也可通过泻他脏之火分而泻之，木郁之达非单独疏肝也。
2.1 谷精草汤源流 谷精草汤出自于明·付仁宇《审视瑶函》：“有余邪蕴积蒸燥，肝胆热郁之极，清气受伤，延及瞳神，而成凝脂黄膜花翳蟹睛等症……”原方用于治疗痘毒害眼，肿痛赤烂，导致眼睛视物不清，迎风流泪，结星为翳之症，其病机为肝胆之火旺盛，火热上犯于目而致目疾。王强教授认为，肝郁化火型原发性高血压的病机为肝气郁结，郁而化火，肝火上扰清窍则发为眩晕、头痛。痘疹若不及时医治，气血凝滞于目，则伤及瞳仁而不治，原发性高血压若不及早治疗，气血瘀滞于脑，久之则有中风之隐患。二者的病机相同，故而治疗肝郁化火型原发性高血压可以用谷精草汤化裁，此为异病同治。
2.2 谷精草汤组方及配伍分析 化裁谷精草汤方药物组成：谷精草9 g，天麻10 g，钩藤10 g，菊花10 g，石决明6 g，牛蒡子10 g，玄参10 g，荆芥穗7 g，白芍10 g，龙胆草6 g，灯芯草6 g，连翘6 g，草决明10 g。方中谷精草、龙胆草、草决明共为君药，谷精草疏风散热，具有清头部热邪之功效，顺火之势，使火热从上而散[6]；
龙胆草保肝利胆，具有清泻肝胆火热之功效，为治疗肝火头痛之良药，使火从中清[7]；
草决明具有清肝热、润肠通便之功效，使火从大肠、从下而行之，三者合用，使肝之郁火从上、中、下清。天麻、钩藤、石决明、白芍共为臣药，肝郁化火，郁而生风，故将四者合用共奏平肝熄风清热之功。菊花、玄参、牛蒡子、荆芥穗共为佐药，《本草经疏》言“菊花专制风木，故为祛风之要药”，在组方中佐谷精草使肝火从上而清之；
玄参佐龙胆草清肝热之力，使郁火从中清之；
牛蒡子善通大便，佐助草决明清泻肝火，使热从下、从大便去；
荆芥穗清透血中伏热，佐谷精草上巅，奏清火止痛之用[8]。母病及子，实则泻其子，故连翘、灯芯草清心火利尿，共为使药。诸药合用，可使肝经郁结之火从上、中、下解，郁解、气顺、火降，则诸证自愈。
2.3 谷精草汤临证加减 王强教授认为，观察郁火的轻重是临床选择药物与剂量加减的一项重要指征。火热生风，上扰清窍则见头痛、眩晕者，多重用天麻、钩藤熄肝风。肝开窍于目，肝火在目表现为眼眵增多、眼干眼涩者，可加桑叶、薄荷等清肝明目。郁火也可体现在神志方面，肝为心之母，母病及子，心主神志，心受火扰，神不守舍，轻者烦躁、不寐等，加莲子心清心除烦[9]，重者闭窍扰神，可见谵语、神识不清等，加煅龙骨、煅牡蛎等重镇安神。心主血脉，其华在面，临床面色多红，但面色之赤多有郁而不达之感，加黄连、栀子等以清心火。心与小肠相表里，心火下移小肠或火耗伤津液，多可见溲赤、便秘等，加淡竹叶、滑石清热养阴通便。兼有腰背酸痛属湿热者，加苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等清热祛湿。痰热生风，脉弦劲者，合羚角钩藤汤加减凉肝熄风，增液舒筋。火热伤及肾精而致阴虚者，合六味地黄丸加减滋阴补肾。
2.4 谷精草汤脉证标准 《素问·脉要精微论》云：“微妙在脉，不可不察。”指出临床辨证时当以脉象为主要依据，根据脉诊确定病位、病性、程度、病势，加之结合临床望闻问切，只有仔细推敲脉象，才能将病机辨析清楚[10]。故王强教授临床诊病过程中亦常强调脉诊的重要意义，认为多数疾病的顺逆、转归都可以通过脉象及其细微变化进行判断，根据脉象变化来确定证，也就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(《伤寒论》)。王强教授常通过脉象之变作为临床用方与药味加减的依据，并根据多年的临床经验总结出肝郁化火证之脉象为沉弦滑数。沉主里，气机被阻，火热被郁，郁而不达故沉，临床可根据脉象之沉的程度来判断火郁之轻重。肝脉多弦，因气机不利，脉气不舒故也，肝郁故而脉象以弦为主。热邪亢盛，气血运行加速，故见数脉，然脉数又有虚数、实数之别，而此处之数必按之有力。火为阳邪，主升主动，虽然体内肝气被郁，但其火热之势必不安于内，气实血涌，故脉象往来甚为流利，故脉见滑数之象。肝郁化火生风，脉弦甚，则可见劲脉。若火热外达，则可见脉象较前转浮。体内有实火，故而舌红，舌红程度与郁火轻重密切相关。然判断肝之郁火外透的标志为：一为脉象由沉变浮，此浮非浮脉，而是脉象较前相比脉位的变化有逐渐浮起之象，弦数之象转为和缓；
二是舌象由红转为红活荣润。
例1 曹某，男，67岁。2021年2月21日初诊。主诉：阵发性头晕、头痛1周，加重2 d。现病史：患者1周前无明显诱因出现阵发性头晕、头痛，当时测血压145/95 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未予重视，2 d前头晕加重，右手麻，寐差。刻诊：阵发性头晕、头痛，右手麻痛，寐差，心烦，纳差，小便黄，大便干，每3日1行，诊室血压148/96 mmHg，舌红苔腻，脉沉弦滑数有力。西医诊断：原发性高血压1级。中医诊断：眩晕(肝郁化火证)。治则：清肝泻火。处方：谷精草汤加减。药物组成：谷精草10 g，玄参9 g，白芍10 g，菊花9 g，荆芥穗7 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，龙胆草6 g，水牛角30 g，浙贝母10 g，神曲10 g，胆南星10 g，钩藤15 g，茯神15 g，牡丹皮7 g，连翘6 g，栀子6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2021年3月7日二诊，诉右手麻、痛感减轻，头晕减轻，夜寐较前好转，诊室血压133/92 mmHg，大便1～2日1行，小便可，脉弦濡数无力，舌红减。初诊方加黄芪10 g、川芎10 g、羌活10 g，继服7剂。1个月后随访，患者已无不适，停中药20余天，未服西药，监测血压目前在120～130/80～90 mmHg左右。
按：本例患者初诊时脉象沉弦滑数有力，为典型的肝郁化火之脉，沉主气滞，滑数为热伏体内不宁之象，热郁于内则舌红，火热扰动心神则心烦、寐不安，故诊断为肝郁化火证。肝之火热循肝经上扰清窍则出现头晕、头痛。肝主筋，肝经热邪郁伏于内，致肝之精气灌溉濡养失司，故而右手麻木。火郁发之，故予谷精草汤加减以清透肝经火热之邪。方中谷精草疏风散热；
龙胆草清肝泻火；
钩藤、白芍平肝熄风清热；
菊花、桔梗使肝火从上清；
玄参使郁火从中清；
牛蒡子使郁热从下去；
荆芥穗清透血中伏热；
连翘疏散风热；
水牛角、胆南星、栀子清热熄风止头痛；
茯神宁心安神；
浙贝母清热化痰；
神曲健脾和胃；
牡丹皮清热凉血。二诊诸症减，乃郁火减退，肝气得疏，郁火得减，故见手麻、痛感、夜寐好转，血压下降，但脉象转为弦濡数无力，较前有细小之势，濡为湿但亦为脉软，患者初诊火热之势经清肝泻火之后，此濡考虑为脾气亏虚，有伤阴之象，数为热邪未尽，故初方加黄芪健脾益气，川芎养血活血，羌活祛风止痛镇痛[11]。故而药到病除。
例2 张某，女，55岁。2021年3月10日初诊。主诉：血压升高1年，阵发性头痛1周。现病史：患者1年前体检时发现血压升高，最高达203/105 mmHg，后就诊于社区门诊，给予苯磺酸氨氯地片治疗，自述血压可以控制在150/100 mmHg左右，1周前患者无明显诱因出现阵发性头痛，测血压波动在150～170/90～102 mmHg左右。刻诊：阵发性头痛，寐差，急躁，善怒，小便热，色黄，大便干，舌红，苔黄，脉沉弦劲数。西医诊断：原发性高血压3级。中医诊断：头痛(肝郁化火，火热扰心证)。治法：清肝泻火，清热安神。处方：谷精草汤加减。药物组成：谷精草15 g，草决明15 g，石决明20 g，珍珠母20 g，连翘9 g，栀子9 g，菊花7 g，牡丹皮4 g，牛蒡子10 g，龙胆草5 g，天麻12 g，钩藤12 g，琥珀2 g，白芍10 g，玄参9 g，金钱草15 g，海金沙15 g，大蓟12 g，小蓟12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2021年3月18日二诊，头痛较前减轻，自测晨起血压155/86 mmHg，睡前血压150/80 mmHg，急躁较前好转，夜尿2～3次，大便可，舌红，苔腻，脉滑数。初诊方加莲须15 g，继予7剂。2021年3月24日三诊，头痛消失，余症减轻，自测晨起血压144/82 mmHg，全天血压波动在125～133/73～80 mmHg之间，夜寐时好时差，偶心烦，夜尿2～3次，舌红，脉转弦细滑。二诊方药加炒酸枣仁20 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g，继服7剂。后患者症状皆除。
按：《素问·脏气法时论》言“肝病者，气逆则头痛”。肝经之郁火上冲，上扰清窍，清阳受扰故而出现头痛。又因患者平素性情急躁，加之血压升高后情志愈加不畅，久之肝气郁结，郁而化火而怒，正如《素问·四时刺逆从论》言“血气上逆，令人善怒”。肝火扰心，心神被扰则寐不安。脉沉弦劲数，为肝郁化火之象，滑与劲同为火热之象，滑偏于火热盛于内，劲偏于脉管爆张，火热盛之势。患者脉象为脉沉弦劲数，但仍诊断为肝郁化火证，分析为气机郁滞的程度不同，所表现出来的脉象也有一定的不同，可表现为伏、沉、弦、紧、迟、劳、涩、短、结等[12]。典型的肝郁化火脉象为沉弦滑数，根据患者脉有沉弦劲数之象，加之以临床肝郁化火的症状，故可以诊断为肝郁化火，火热扰心证。故方用谷精草汤之谷精草、草决明、石决明、连翘、菊花、天麻、钩藤、牛蒡子、玄参、白芍、龙胆草清肝泻热，又加栀子、牡丹皮清心火，海金沙、大蓟、小蓟、金钱草利尿清热，珍珠母、琥珀安神定惊。方剂中加大量清热利尿之品原因有二，一为用于治疗局部症状小便热，清利心火下移小肠之热；
二为清火热之势，欲清其上，须通其下，加清热利尿之品使火热之势从小便去。二诊脉象转滑数，虽无沉劲之象，但滑数仍有热象，患者热减未清，肾为封藏之本，肾气具有固摄下元之功，患者心火旺盛，水火互济失调，肾之封藏固摄失司，故见夜尿增多，《本经逢原》中记载“莲须清心通肾，以其味涩，故为秘涩精气之要药”，故加莲须清心通肾兼以固摄。三诊患者脉弦细滑，为肝火扰动之象，肝火扰动，伤及心阴，故而偶有心烦、夜寐时好时差，故加炒酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎安神助眠。王强教授还指出，此案虽为治疗肝郁化火型原发性高血压，在治疗过程中以清肝泻火为主，但不寐的治疗亦在本案中贯穿始终，清肝火与治失眠并重，最终使得火清、神安，故血压得以下降。研究表明，良好的睡眠对血压的控制具有促进作用[13]。
肝郁化火是原发性高血压临床上的常见证型，王强教授在临床中应用谷精草汤加减治疗，使火热从上、中、下解，从而透热邪外出，火热得清，血压得降，此方应用收效甚佳，同时在临床应用中，还应根据患者临床症状及脉诊的变化进行方药的化裁。王强教授临床工作中还非常注重普及原发性高血压的相关知识和危害，加强患者对自身血压的重视，嘱患者要调畅情志，注意饮食，增强体质，普及未病先防、既病防变的中医思想。王强教授同时还强调应加强原发性高血压网络管理[14]，加强压力管理教育，提高患者治疗的依从性[15]，以进一步控制原发性高血压的发生与发展，从而降低原发性高血压导致的心、脑、肾的损害，提高患者的生活质量。
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