程 蕾 朱 冉 宋 超
普通LASIK主要用于矫正低阶像差，如近视、远视、规则的散光，而波前像差引导LASIK既能矫正低阶像差，又能矫正高阶像差[1]，患者可获得较普通LASIK更好的术后视力。诸多研究[2-4]显示，波前像差引导FS-LASIK能使患者获得良好的视觉效果,对高阶像差有明显改善作用，但报道多关注其对前表面高阶像差的影响，而其对于眼前节结构，包括角膜非球面状态，特别是角膜后表面及前房形态的影响尚未见有详细的研究。本研究通过对波前像差引导FS-LASIK矫正中高度近视患者术后1年相关资料的分析，探讨波前像差引导FS-LASIK对人眼前节结构的影响，在关注其带来的好的视觉质量的同时，也重视其可能引起的眼前节的变化，以进一步分析该术式的安全性和有效性。
1.1 一般资料回顾性研究。收集2020年7月至2021年3月在徐州市第一人民医院就诊符合手术适应证且接受波前像差引导FS-LASIK治疗的患者共40例78眼的临床资料。其中男20例38眼、女20例40眼，年龄19～43(25±6)岁，术眼等效球镜度(SE)为-3.00～-9.13(-6.12±1.48)D。纳入标准：(1)球镜度数为-3.00～-10.00 D，散光度数<-5.00 D；
(2)年龄≥18岁，最佳矫正视力(BCVA)≥0.8；
(3)中央角膜厚度(CCT)>480 μm，并经计算预计治疗后残余基质床厚度>250 μm。排除标准：(1)眼部有活动性炎性病变者，如急性结膜炎、睑缘炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎和虹睫炎等；
(2)有圆锥角膜、青光眼、角膜内皮变性、严重干眼症、视网膜脱离或严重的眼附属器病变等眼科疾病者；
(3)瘢痕体质、自身免疫性疾病者。将患者按等效球镜度数不同分为中度近视组(-3.00～-6.00 D) 37眼和高度近视组(>-6.00 D) 41眼。所有患者均知情并签署知情同意书。本研究通过徐州市第一人民医院伦理委员会批准[批准号：xyyll(2022)070号]。
1.2 手术方法所有患眼均由同一位经验丰富的医生行波前像差引导FS-LASIK。患眼术前均使用Schwind操作系统行像差检查，重复4次，保存重复性好的图像，选取最佳图像导入系统后最优化选择修正像差。采用美国Intralase 飞秒仪联合德国AMARIS500准分子激光仪完成手术，术中角膜瓣直径8.0～9.5 mm(一般选择8.3 mm)，角膜瓣厚度为100 μm，侧切角设置为70°，瓣蒂选取1200钟位;掀开角膜瓣按照波前像差引导模式进行虹膜定位后行准分子激光切削扫描，光学区设定为6.0～6.8 mm。术后予氟米龙眼液滴眼，每天4次，共用7～14 d。
1.3 检查项目术前使用Nidek综合验光仪检测SE及BCVA，散瞳后再次进行综合验光确定最终SE；
使用Canon全自动非接触眼压计测量眼压3次，取平均值；
使用美国Ocular前置镜进行眼底检查排除眼底疾病。使用德国Pentacam AXL眼前节分析仪在暗室中行眼前节检查，记录角膜后表面Q值(8 mm)，全角膜像差，后表面高阶像差、球差、彗差，角膜后表面曲率、顶点高度及最薄点高度，前房深度(ACD)、前房容积(ACV)和前房角(ACA)。术后随访1年，记录术后1个月、1年眼前节数据并对比。
1.4 统计学分析采用 SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料经Shapiro-Wilk检验证实符合正态分布，以均数±标准差表示。两组数据术前一般资料比较采用独立样本t检验；
术前与术后不同时间点数据总体差异比较采用单因素重复测量方差分析；
多重比较采用Bonferroni检验。检验水准：α=0.05。
2.1 一般情况所有手术均顺利完成，均未见术中、术后并发症发生。中度近视组及高度近视组患眼术前除SE相比差异有统计学意义外，术前CCT、BCVA、眼压及全角膜像差相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。
表1 中度近视组与高度近视组患眼术前一般资料
2.2 角膜后表面形态变化中度近视组患眼角膜后表面曲率和角膜后表面Q值术前与术后1个月、术后1年相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但术后1个月与术后1年相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)；
角膜后表面顶点高度和角膜后表面最薄点高度各时间点间相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。
高度近视组患眼角膜后表面最薄点高度术前、术后1个月与术后1年相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术前与术后1个月相比差异无统计学意义(P>0.05)；
角膜后表面Q值术前与术后1个月、术后1年相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后1个月与术后1年相比差异无统计学意义(P>0.05)；
角膜后表面曲率、角膜后表面顶点高度各时间点间相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。
表2 中度近视组与高度近视组患眼不同时间点角膜后表面形态数据
2.3 角膜后表面高阶像差中度近视组患眼全角膜像差、后表面高阶像差、后表面球差及水平彗差术前、术后1个月、术后1年3个时间点间相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)；
角膜后表面垂直彗差术前与术后1个月、术后1年相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后1个月与术后1年相比差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。
高度近视组患眼角膜后表面高阶像差及水平彗差3个时间点间相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)；
全角膜像差、角膜后表面球差和垂直彗差术前与术后1个月、术后1年相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后1个月与术后1年相比差异无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。
表3 中度近视组与高度近视组患眼不同时间点角膜后表面高阶像差
2.4 前房相关参数中度近视组患眼ACD、ACV术前与术后1个月、术后1年相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后1个月与术后1年相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)；
ACA在3个时间点间相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。
高度近视组患眼ACD、ACV术前、术后1个月、术后1年3个时间点间两两相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)，ACA在3个时间点间相比差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。
表4 中度近视组与高度近视组患眼不同时间点前房形态数据
2.5 相关性分析相关性分析结果显示，高度近视组患眼球差变化值(球差术后1年-球差术前)与术前SE呈中度相关(r=-0.349,P=0.025)，而中度近视组患眼球差变化值与术前SE无明显相关性(r=-0.052,P=0.758)。
本研究基于Pentacam检测结果分析波前像差引导FS-LASIK对患者角膜后表面及眼前节结构的影响。Pentacam是目前临床上最为广泛使用的检测角膜形态的仪器之一，它采用 360°旋转探头进行眼前段扫描，得到 Scheimpflug 图像，能够更好地获得角膜形态[5]，同时在前房数据测量时和其他很多仪器的重复性和一致性都很好[6-7]。由于角膜前表面受到很多因素影响，如伤口愈合等，角膜后表面形态研究可以作为评估角膜扩张更好的指标[8]。
本研究结果显示，中度近视组和高度近视组患眼术后角膜后表面曲率均呈现变平的趋势。我们未发现波前像差引导FS-LASIK有相关报道，但在SMILE术后也发现患眼角膜后表面曲率逐渐变平[9]。同时我们发现，中度近视组患眼角膜后表面最薄点高度手术前后相比差异无统计学意义，而在高度近视组患眼手术前后相比差异有统计学意义，考虑为近视度数越高，周边基质变陡越明显，中央角膜基质变平造成轻度远视漂移所致。龙克利等[10]研究显示，高度近视患者FS-LASIK术后1年角膜后表面顶点高度和最薄点高度与术前相比差异均无统计学意义，与本研究结果略有差异的原因可能为手术方式略有不同。无论常规FS-LASIK还是波前像差引导FS-LASIK术后角膜后表面都是相对稳定的。
角膜Q值反映角膜表面非球面性的程度，正常人群的角膜前表面形态是非球面的椭球型，Q值为负值。Yebra-Pimentel等[11]收集109名不同屈光度大学生角膜非对称性数值，发现Q值分布在-0.42～-0.03。角膜屈光手术后角膜前表面Q值往往会从负值变为正值，而后表面Q值也会发生变化,角膜后表面形态趋向扁椭圆形[12]。也有文献[13]发现，在SMILE术后3个月时角膜后表面Q值在中高度近视组患眼手术前后差异有统计学意义。王泽欧等[14]认为，角膜Q值的调整只能解决规则的像差，波前像差引导LASIK对角膜非球面变化要小于常规LASIK。本研究结果发现，波前像差引导FS-LASIK角膜后表面Q值在中度近视组和高度近视组患眼手术前后相比差异均有统计学意义,而两组间相比差异也有统计学意义，说明虽然波前像差引导FS-LASIK有修正像差作用，但是角膜后表面Q值仍会变化，且屈光度不同对角膜后表面Q值影响也不同，这和郑燕等[12]研究发现类似。
在人眼存在的高阶像差中，对视觉质量影响最大的是第三阶像差(彗差和三叶草) 和第四阶像差(球面像差和二次散光) ，特别是角膜屈光手术后所造成的高阶像差的变化更是如此。人眼角膜为一非球面形状， 周边曲率低于中央， 同时晶状体中央屈光指数高于周边， 再加上瞳孔的存在， 能在生理状况下减少人眼的球差。FS-LASIK术后高阶像差增大主要是球差和彗差增加，切削深度越大，对球差影响越大[15]。角膜屈光手术后相对来说角膜后表面高阶像差变化要比前表面小很多[16]。本研究结果显示，全角膜像差、角膜后表面球差在中度近视组患眼手术前后差异均无统计学意义，而高度近视组患眼手术前后相比差异均有统计学意义，进一步进行术后1年和术前球差变化值与术前SE的相关性分析发现，高度近视组患眼球差变化值与术前SE呈中度相关，而中度近视组患眼球差变化值与术前SE无明显相关性。Wu等[4]认为,波前像差引导FS-LASIK能有效减少高度近视患眼的彗差而对球差意义不大。这与本研究结果有所不同，目前认为角膜屈光手术后球差会发生变化，其原因主要是球差增加与角膜基质切削后角膜形态改变有关，角膜中央变平坦，周边变陡峭[15-17]。我们认为患眼术前屈光度越高，术中切削越深，术后角膜后表面球差变化越大，全角膜像差变化越大。垂直彗差在垂直子午线上创造了多焦的效果，增加了焦深，有助于提高近视力和阅读能力[18]。波前像差引导FS-LASIK的光学区周围存在过渡区，通过波前像差引导补偿与抵消术后高阶像差的变化，故该术式在术后各高阶像差的变化上存在优势[19]。本研究结果显示，两组患眼角膜后表面垂直彗差术前、术后1个月相比差异均有统计学意义，且两组患眼术后1年角膜后表面垂直彗差相比差异仍有统计学意义，而两组患眼间水平彗差手术前后相比差异均无统计学意义，这和Wang等[20]的结论相似，他们在对134眼进行为期1年的随诊发现，FS-LASIK手术前后垂直彗差差异有统计学意义，而水平彗差无明显变化，可能与角膜瓣愈合有关。
不少文献认为影响 ACD 的因素包括年龄、角膜横径、瞳孔直径、晶状体厚度，而与眼压、CCT无明显相关性[21-23]。也有报道发现角膜屈光手术后ACD会变浅[24]。本研究结果显示，中度近视组和高度近视组患眼ACD、ACV手术前后相比差异均有统计学意义，ACA手术前后相比差异均无统计学意义，同时两组不同时间点进行比较也发现ACA差异均无统计学意义，说明波前像差引导FS-LASIK对前房的影响主要在中央前房，对周边前房影响较小。当然由于样本量所限，数据存在一定局限性，需要我们扩大样本量后进一步研究。
本研究通过对波前像差引导FS-LASIK术后角膜后表面到前房结构变化进行研究发现，波前像差引导FS-LASIK虽然对患者高阶像差有一定改善，但对角膜后表面和前房结构仍然有一定影响，主要集中在中央区，对周边影响相对较小，术后1年眼前节结构相对稳定。后期是否会继续出现变化仍需我们进一步探讨，同时我们发现屈光度越高，即使使用波前像差引导，术后全角膜像差仍然会发生变化。因此，对于高度近视、超高度近视患眼一定要严格控制手术适应证。
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