张杰,秦晓宇,徐紫清,丁声双,黄伟华,段蓉蓉,逯晓婷,薛建军
(1.甘肃中医药大学第一临床医学院,兰州 730000;2.甘肃省中医院,兰州 730050)
快速康复与舒适化医疗是未来医学的发展方向和必然趋势,其中疼痛管理是核心环节。美国每年有超过4万患者接受胸外科手术治疗[1],电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)因其切口小、疼痛轻、并发症少等优点,已成为治疗胸外科多种疾病的重要手段[2-4]。然而,即使采用 VATS,临床上仍有12.7%的患者在术后24 h内存在中重度疼痛[5],术后早期疼痛控制不佳可能会导致术后慢性疼痛,而且对呼吸力学也有很大的负面影响,使术后肺部并发症的风险增加[6],严重影响患者术后快速康复及生活质量[7]。因此,胸腔镜术后急性疼痛管理是麻醉医师和胸外科医师面临的挑战。围术期多模式去阿片镇痛是患者术后快速康复关键环节,去阿片镇痛可减少阿片类药物相关不良反应,加速患者术后康复[8-9]。近年来,经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoints stimulation, TEAS)逐步用于胸腔镜术后疼痛的辅助治疗。最近研究[10-12]表明TEAS不仅使术后疼痛评分和术后阿片类药物用量降低,并且有维持胸腔镜手术患者血流动力学稳定,抑制气管插管和拔管时的应激反应的效果,从而降低术后并发症的发生率。本研究通过系统评价和Meta分析的方法评估TEAS用于胸腔镜术后镇痛的疗效,为临床实践及指南制定提供循证依据。
1.1 文献检索
计算机检索PubMed、Cochrane library、Embase、Web of Science、中国知网、万方、中国生物医学和维普数据库,收集胸腔镜手术围手术期应用经皮穴位电刺激的相关随机对照研究文献,检索期限为建库至2021年10月。采用主题词结合自由词的方式,中文检索式为(“胸腔镜手术”OR“电视胸腔镜”)AND(“经皮穴位电刺激”);英文检索式为(“thoracoscopy”OR “video-assisted transthoracic surgery”) AND(“transcutaneous electrical acupoint stimulation” OR “TEAS”)。以PubMed为例,具体检索策略详见图1。
图1 PubMed检索策略
1.2 纳入标准和排除标准
1.2.1 研究对象
全麻下择期行胸腔镜手术的成年(年龄≥18岁)患者。
1.2.2 研究类型
随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),语言为中文或英文。
1.2.3 干预措施
TEAS组在围手术期进行TEAS治疗,对照组为空白对照或假TEAS(假TEAS是指在相同穴位处粘贴电极贴片,连接穴位电刺激仪但不通电,不产生电刺激;或在非穴位行电刺激;或电刺激强度≤5 mA)。
1.2.4 结局指标
主要指标为术后疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分;次要指标包括术后阿片类药物的使用情况和恶心呕吐发生情况。
1.2.5 排除标准
无明确的实施穴位或电刺激强度及频率的研究;研究数据错误、不完整;会议摘要及无法获取全文者;重复发表的文献(仅纳入最新发表的1篇文献)。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2名研究者独立进行文献筛选与资料提取,并进行交叉核对。利用文献管理软件Endnote对初检文献去重处理;阅读剩余文献题目和摘要,删减明显不符合纳入标准的文献,获取相关性较大的文献的全文并仔细阅读;根据纳入和排除标准再确定是否纳入。使用Excel软件制作资料提取表,内容包括第一作者和发表时间、手术类型、样本量、年龄、美国麻醉师协会麻醉分级、干预措施、治疗参数、结局指标及偏倚风险评价的内容。数据仅以图的形式呈现时,使用软件Engauge Digitizer进行转化。如果存在疑问或数据资料不完整时,可尝试电话或邮件联系作者获得详尽信息。在文献筛选和资料提取过程中,出现分歧时通过咨询第三方解决。
1.4 文献质量评价
根据Cochrane手册5.1.0推荐的RCT风险偏倚评估工具[13]对纳入文献的方法学质量进行评价。主要包括7个方面的内容,包括随机序列产生、分配隐藏、对实施者与参与者实施盲法、对结果测评者实施盲法、不完整数据报告、选择性报告及其他偏倚。
1.5 统计学方法
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(mean difference, MD),计数资料采用相对危险度(risk ratio, RR)进行合并统计量,与此同时为其提供95%CI。采用随机效应模型进行Meta分析,对研究中存在的异质性使用卡方检验。采用不同效应模型和“逐一排除法”进行敏感性分析判断结果是否稳健。对主要结局指标术后VAS评分根据方法学和TEAS干预时机进行亚组分析。Meta分析的检验水准设为α＝0.05。
2.1 文献筛选结果
共检索到相关文献 217篇,其中重复文献 75篇,阅读文献的题目和摘要排除明显不相关文献 125篇,阅读剩余文献的全文,根据纳入和排标准最终纳入10篇文献[14-23],其中中文和英文文献分别为7篇和3篇。文献筛选流程详见图2。
图2 文献筛选流程
2.2 纳入研究基本特征和质量评价
共纳入 10项研究,包含患者 634例,对照组和TEAS组各317例。纳入研究总样本量40～100例,患者美国麻醉师协会麻醉分级为Ⅰ～Ⅲ级,年龄45～67岁。详见表1。
表1 纳入研究基本特征
纳入研究中5项[14,18-21]采用随机数字表法,3项研究[15-17]采用电脑生成随机数字法,1项研究[22]采用随机化软件,1项研究[23]采用EXCEL生成随机数字法;8项研究[14-15,18-23]未报告分配隐藏;4项研究[14,16,20,23]对患者及
结局指标测量者实施盲法;2项研究报告了失访[16-17],其中1项[16]进行了意向性分析;3项研究[16-17,23]进行了前瞻性临床试验注册,并报告了样本量计算。纳入文献偏倚风险评估详见图3。
图3 纳入文献偏倚风险评估
2.3 Meta分析结果
2.3.1 术后VAS评分
8篇文献[14-17,19-22]报告了术后VAS评分,其中1篇文献[22]报告了术后 6 h、24 h、48 h的 VAS评分之和,无法与其他文献数据进行合并分析,故未纳入。对6 h、24 h和48 h不同时间点VAS评分作亚组分析,合并结果显示,观察组术后不同时间点VAS评分低于对照组,差异有统计学意义[MD＝﹣1.74,95%CI(﹣2.61,﹣0.87),P＜0.0001;MD＝﹣1.61,95%CI(﹣2.56,﹣0.66),P＝0.0009;MD＝﹣0.79,95%CI(﹣1.16,﹣0.42),P＜0.0001],详见图4。7篇文献[14-17,19-21]报告了术后24 h VAS评分。通过TEAS干预时机不同对术后24 h VAS评分进行亚组分析;同时根据风险偏倚评估结果,通过文献质量高低进行亚组分析。若7项评估内容中,5项及以上评为“低风险”,则该文献视为高质量,反之视为低质量。结果显示观察组术后24 h VAS评分低于对照组,差异有统计学意义,详见图5和图6。固定效应模型和逐一排除各研究后的敏感性分析呈现了相似的结果。
图4 两组术后不同时间点VAS评分比较的森林图
图5 不同干预时机亚组分析术后24 h VAS评分比较的森林图
图6 两组术后24 h VAS评分方法学亚组分析的森林图
2.3.2 术后镇痛药物使用情况
8篇文献[14-17,19-22]报告了术后镇痛药物使用情况。合并结果显示,观察组术后按压镇痛泵次数和术后舒芬太尼用量明显减少,差异有统计学意义[MD＝﹣3.58,95%CI(﹣5.67,﹣1.50),P＝0.0008;MD＝﹣23.55,95%CI(﹣28.21,﹣18.89),P＜0.00001],详见图7。逐一排除各项研究和改变效应模型后的敏感性分析呈现了相似的结果。
图7 两组术后镇痛药物使用量比较的森林图
2.3.3 术后恶心呕吐发生情况
8篇文献[14-19,21,23]报告了术后恶心呕吐发生情况,其中2篇文献[15,17]分别报告了恶心与呕吐的患者数,本研究提取患者出现恶心人数。合并结果表明,恶心呕吐的发生率观察组低于对照组[RR＝0.32,95%CI(0.23,0.45),P＜0.00001],详见图8。
图8 两组术后恶心呕吐发生率比较的森林图
随着医疗技术的发展,微创技术与多模式镇痛在加速康复外科中发挥了重要作用。有效的术后镇痛,可以减轻患者的痛苦,节省医疗成本,减轻家庭及社会负担,有利于患者的康复。因此,疼痛管理是加速康复外科的关键环节[24]。研究发现TEAS作为药物治疗术后疼痛的一种辅助疗法能有效减轻老年胸腔镜手术患者术后疼痛,促进术后快速康复[15]。目前,TEAS治疗术后疼痛机制尚不完全明确。研究发现,低频电刺激可以增加阿片肽和单胺类物质的释放,而高频电刺激可促进强啡肽的释放[25],临床上多以高频和低频电刺激联合使用,可促进以上多种物质的释放,发挥协同镇痛作用[26]。本研究结果表明,与对照组比较,在术后镇痛方面,应用TEAS可降低胸腔镜术后不同时间点VAS评分和术后阿片类药物消耗量,这一结果与其他类型手术[27-28]的文献报道相符,符合针刺镇痛理论。本研究对术后24 h VAS评分这一结局指标通过TEAS不同干预时机和纳入文献方法学进行亚组分析,结果均显示TEAS治疗可显著降低术后24 h VAS评分;关于术后恶心呕吐的发生,相较于对照组,TEAS治疗降低了患者术后恶心呕吐的发生率,该 Meta分析结果与CHEN J B等[29]发表的关于TEAS预防全麻术后恶心呕吐结果一致,可能的原因是TEAS通过减少术后阿片类药物的消耗量,降低其相关不良反应。TEAS还可通过增加内源性β-内啡肽释放、影响 5-羟色胺 3型的传递[30]及抑制迷走神经和胃酸、胃肠肽的分泌[31-32],改善胃肠功能来降低术后恶心呕吐的发生率。
本研究中,术后 VAS评分和术后镇痛泵按压次数这两个结局指标纳入的研究异质性较大,可能因为部分研究之间患者接受的TEAS治疗参数即刺激频率、强度和时间、穴位配伍、治疗时机及治疗周期等不一致以及部分研究之间术后镇痛泵配方不一致。此外,张敏等[21]研究在术后各时间点经皮电刺激结束30 min后进行疼痛评估。因此,可能存在一定的临床异质性。采用不同效应模型及使用“依次排除法”进行敏感性分析,结果稳定可靠,不依赖于任何一项研究。
本研究的局限性可能有以下几个方面。第一,纳入文献的样本量相对较小,且大部分研究未报告样本量的计算;第二,纳入研究中文文献占大部分,未进行临床试验注册,且大部分未报告分配隐藏和(或)盲法,方法学质量整体不高,可能影响结果的准确性;第三,部分研究之间穴位选取、刺激强度和时间不一致及部分研究间术后镇痛泵配方不一致导致部分结局指标存在较大的异质性,可能影响结果的准确性,但在本研究中,通过敏感性分析和方法学亚组分析显示结果稳健可靠。目前,针刺技术用于辅助治疗术后疼痛时,参数设置、干预时机及穴位配伍等无统一标准,建议未来开展相关的 RCT研究,严格遵循针刺临床试验干预措施报告STRICTA标准[33],基于循证医学理念的指导下,初步建立针刺技术用于术后疼痛治疗的相关标准。
综上所述,经皮穴位电刺激可缓解胸腔镜术后疼痛,减少术后镇痛药物的使用量,降低术后恶心呕吐的发生率。尽管还需要高质量的随机对照研究来进一步确定经皮穴位电刺激的最佳治疗参数,但基于针刺镇痛理论建议对胸腔镜手术患者围术期使用经皮穴位电刺激。
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