[摘要] 目的 探讨子宫动脉栓塞(UAE)治疗子宫肌瘤及对子宫腺肌病患者卵巢功能的影响,为有生育要求的患者应用UAE提供理论依据。方法 选择21～45岁,既往月经周期规则,因子宫肌瘤及子宫腺肌病行UAE的妇女37例。监测治疗后在栓塞前、栓塞后3个月及6个月,评估所有病人的症状改善情况,并且采用经阴道彩色能量多普勒超声对子宫及病灶进行动态监测,监测月经,子宫大小,子宫动脉和卵巢动脉血流动态改变及性激素水平情况。结果 ①子宫动脉栓塞术前后子宫体积和子宫动脉血流参数比较,术前与术后3个月、术后6个月比较差异有统计学意义(P<0.05);②子宫动脉栓塞术前后卵巢动脉血流、血性激素(FSH、LH、E2)与月经周期的情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 UAE是一项安全的治疗技术,不会引起永久性闭经,对卵巢内分泌功能及卵巢排卵功能影响是短暂、轻微、可逆的。
[关键词]动脉栓塞术;子宫肌瘤;子宫腺肌病;卵巢功能
[中图分类号] R737.31[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-27-03
Effect of Uterine Artery Embolization Used in Treatment of Leiomyoma and Adenomyosis on Ovarian Function
PAN Lihua1SUN Hua2DING Yonghui1YANG Caihong1JI Xueqin1
1.Department of Gynecology,Affiliated Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China;2.Shanxi Provincial People"s Hospital Involved in Section,Xi"an 710068,China
[Abstract] Objective To evaluate the uterine artery embolization(UAE) for treatment of uterine leiomyoma and adenomyosis in patients with ovarian function of the ring shadow,the requirements for maternity patients and provide a theoretical basis UAE. Methods 21～45 years old,previous menstrual cycle is due to uterine leiomyoma and adenomyosis line 37 cases of women in UAE. Monitoring in the embolization treatment before 3 months after embolization and 6 months to assess all the patient"s symptoms to improve the situation,and the use of energy by transvaginal color Doppler and uterine lesions on dynamic monitoring,the monitoring period,uterine size,uterine artery and ovarian artery blood flow dynamic changes and levels of sex hormones. Results ①both before and after uterine artery embolization for uterine volume and uterine artery blood flow parameters,preoperative and postoperative 3 months,6 months after operation the difference was statistically significant(P<0.05);② both before and after uterine artery embolization of ovarian arteries blood flow,blood hormone(FSH,LH,E2) and the menstrual cycle, compared to the situation there was no significant difference(P>0.05). Conclusion UAE is a safe treatment and will not cause permanent amenorrhea of ovarian endocrine function and ovulation of ovarian function is a short,mild,reversible.
[Key words] Uterine artery embolization;Uterine leiomyoma;Adenomyosis;Ovarian function
目前子宫动脉栓塞术(uterus artery embolization,UAE)广泛用于治疗妇科良性疾病(如有症状的子宫肌瘤或子宫腺肌病),其近期疗效是肯定的[1,2],但该手术的中、远期疗效如何,有无复发,对卵巢功能影响及影响程度如何,一直是妇科医师及放射介入界争论的焦点。本文对UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的37例患者进行前瞻性研究,监测治疗后卵巢功能的变化,为有生育要求的妇女采用UAE提供理论依据。
1资料与方法
1.1 一般资料
在2006年8月～2009年3月期间,对37例子宫肌瘤及子宫腺肌病患者进行UAE治疗。年龄21～45岁,平均(36.06±4.23)岁,既往月经规则。其中子宫肌瘤24例、子宫腺肌病13例。24例子宫肌瘤患者中黏膜下肌瘤8例,肌壁间肌瘤16例,浆膜下肌瘤2例,多发性肌瘤(同时有两种以上肌瘤)18例;既往月经量正常5例,月经量增多12例;B超测定子宫肌瘤最大三维径线>7cm者6例,4～7cm者11例。13例子宫腺肌病患者中局限型4例,弥漫型9例。所有患者均有月经过多、进行性痛经和子宫增大的症状。
1.2方法
患者月经干净后3～14d接受双侧子宫动脉栓塞术。UAE采用Seldinger氏法,在局部麻醉下,经皮右侧股动脉穿刺,置入4FCobra导管,在数字减影血管造影(digital subtractionb angiog raphy,DSA)下,通过同轴导丝的引导,超选择性插管至子宫动脉,双侧子宫动脉造影确认后,使用颗粒性栓塞剂聚乙烯醇(PVC),部分患者加用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干,以减慢子宫动脉主干血流,闭塞子宫腺肌瘤的血供。栓塞后重复造影,肿瘤染色消失,确认无残留肿瘤血管。
1.3随访内容和方法
影像学检查:经阴道彩色能量多普勒超声在栓塞前、栓塞后3个月和6个月对所有患者进行追踪随访。超声检查由固定的两位医生操作,采用美国生产的ALT3000型彩色多普勒超声诊断仪(具有经阴道彩色多普勒及脉冲多普勒检查的功能),经阴道探头频率为5.0～9.0MHz,扫描角度140°,取样容积1.0～2.0mm,声束与血流夹角0°～60°。观察子宫的大小、形态结构、内部回声与血供状况,测量子宫动脉与卵巢动脉的最大血流速度(Vmax)、舒张期最低血流速度(Vmin)、子宫动脉阻力指数(RI)。子宫体积按简化的计算方式,为3条最大径线的乘积。
卵巢功能判定:于月经周期第2～5天抽血,检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平,采用酶免疫测定方法,药盒为美国Biocheck公司生产,比较子宫肌瘤、子宫腺肌病栓塞前后卵巢激素水平的变化及随访患者月经周期的变化。
1.4统计学处理
采用SPSS11.5统计软件,进行F检验。
2 结果
2.1 栓塞术前后子宫体积和子宫动脉血流参数的改变(表1)
子宫动脉栓塞术后,子宫体积显著缩小,栓塞术后3个月,子宫体积平均缩小154.48cm3(38.7%),此后子宫和病灶的体积维持稳定。术前彩超可见子宫内丰富的点、条状血流信号,子宫动脉栓塞术后3个月,彩超示正常子宫肌层血流供应逐渐恢复,病灶内血流仍然稀少或无血流。子宫动脉栓塞术后子宫动脉收缩期的峰值血流速度较子宫动脉栓塞术前高;而子宫动脉栓塞术后RI较术前低。
2.2 栓塞术前后卵巢动脉血流参数改变(表2)
2.3 栓塞术前后血性激素与月经周期情况对比(表3)
子宫动脉栓塞术前后卵巢动脉血流、血性激素(FSH、LH、E2)与月经周期的情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。但有1例45岁患者术后出现闭经、潮热和阴道干燥的症状,检测血FSH为49.12IU/L,E2为17.01ng/mL,诊断为卵巢功能衰退。给予活血化瘀和激素替代治疗3个月后,检测血FSH为9.70IU/L,E2为87.30ng/mL,停药后月经恢复,连续3个月基础体温检测显示有排卵,说明卵巢功能恢复。
3 讨论
子宫肌瘤和子宫腺肌病是育龄妇女常见的妇科良性疾病。任何一种新疗法问世都会引起极大重视,尤其接受UAE治疗的患者,多有保留生育能力或保留女性分泌功能的强烈愿望。我们的研究发现对子宫肌瘤和子宫腺肌病患者进行子宫动脉栓塞后月经量、痛经等症状均有缓解。UAE后3个月子宫体积平均缩小38.7%;彩超示子宫肌层血流供应逐渐恢复,说明治疗有效,提示UAE治疗可能是子宫肌瘤和子宫腺肌病的有效治疗方法。
为评价卵巢功能,本研究选择监测UAE治疗前后卵巢动脉血流、血FSH、LH、E2检测及月经周期等作为评价指标。卵巢有两种功能,一为产生卵子,一为合成并分泌甾体激素(如E2),这些功能都是在促性腺激素释放激素(GnRH)及FSH与LH的控制下进行的。而卵巢所分泌的激素又逆向影响垂体前叶或丘脑下部产生或释放的其他内分泌激素,这种作用称为卵巢的反馈作用,但卵巢功能下降时,反馈作用减弱,FSH和LH水平增高。因此选择监测FSH、LH、E2作为判断卵巢内分泌功能的指标,采血时间均为月经后第2～5天及治疗前后卵巢动脉血流和月经周期的变化等作为影像及客观症状指标。
本组资料经过对比观察,结果显示栓塞前与栓塞后3个月、6个月之间卵泡早期的FSH、LH、E2均无显著变化,患者月经周期、经期和经量正常。1例患者术后3月内出现短期卵巢功能急剧下降,予以活血化瘀治疗后卵巢功能恢复正常。其他临床研究报道有子宫动脉栓塞术后闭经、性欲减退的病例,说明有一定比例的患者术后卵巢功能受到影响。卵巢的血供来源于2条动脉:卵巢动脉和子宫动脉卵巢支。两者所占比例各家报道不一,从3︰7到5︰5不等。子宫动脉卵巢支和卵巢动脉通过4种方式相互交通[3]:①子宫动脉卵巢支和卵巢动脉主干互相移行,占72.5%;②子宫动脉卵巢支和卵巢动脉主干均分为2支,互相吻合为套状,占13.7%;③子宫动脉卵巢支和卵巢动脉1个小分支吻合,占10.0%;④卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合,占3.8%[4]。
治疗中一定要轻微操作以避免子宫动脉痉挛[5],栓塞期间子宫动脉的痉挛将引起卵巢动脉的逆流。一旦见到栓塞剂逆流入卵巢动脉以后,立即停止注射栓塞剂,依靠卵巢动脉的血流冲击栓塞剂回流。此时栓塞剂已经不同程度地进入了卵巢造成栓塞。因此一定要密切观察,防止逆流的出现导致卵巢栓塞。行子宫动脉栓塞术时,由于子宫动脉被栓塞,子宫动脉卵巢支可能被误栓,部分患者可能出现卵巢灌注少,但卵巢本身具有独立的血供-卵巢动脉。因此,这种情况是暂时的,而且是可以预防的。同一治疗方法对不同患者产生不同影响,除患者术前卵巢功能状态之外,主要取决于是否进行规范化操作,有无对子宫及卵巢血管床过度栓塞,使侧支循环无法建立,影响到器官功能的恢复。
卵巢的误栓是栓塞术后导致卵巢功能减低的主要原因。栓塞剂直接通过子宫动脉与卵巢动脉吻合支进入卵巢动脉导致卵巢栓塞,引起卵巢功能衰竭。可致卵巢栓塞的子宫动脉与卵巢动脉之间的吻合方式通常有以下两种:①卵巢动脉与子宫动脉的壁内段相吻合,栓塞前造影可见向卵巢方向的返流,停止加压注射后,卵巢动脉内的造影剂很快向子宫动脉方向消逝。②卵巢的血运由子宫动脉分支直接供应。Razavi[6]认为,伴有双侧的此两型吻合方式,以及年龄超过45岁,是术后闭经的两大危险因素。此外,子宫动脉与卵巢动脉之间的侧支吻合,也是部分患者术后疗效欠佳的重要原因。
综上所述,UAE治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病在改善症状以及缩小肌瘤及子宫体积方面有着显著的疗效,对卵巢功能无明显影响,是一种新颖、微创、安全、有效的方法。由于保留子宫从而保留了生育功能。但由于本组病例随访时间较短,仅至栓塞后6个月,病例选取可能不具有代表性(45以上患者仅有1例),仍需要大样本、前瞻性、随机对照实验来研究UAE的中远期疗效及对卵巢功能的影响。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-08-01)