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[摘要] 目的 探讨门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分体系的建立与应用。 方法 选取2014年3月～2015年3月广东省中山市小榄人民医院门诊老年呼吸道感染患者的120份用药处方作为研究对象，根据《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，并结合医院实际，建立“门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分表”，对门诊老年呼吸道感染患者合理用药情况进行量化评分，并就点评结果进行反馈交流与干预，观察2015年5月～2016年5月门诊老年呼吸道感染患者的120份用药处方用药合理性，并对评分体系进行评价。 结果 量化评分体系应用后，门诊老年呼吸道感染患者合理用药率由51.67%（62/120）升高至81.67%（88/120），药物不良反应发生率由21.67%（26/120）降低至11.67%（14//120）；抗菌药物的使用率由86.67%（104/120）降至62.50%（75/120），抗菌药物使用金额比由19.17%下降至14.17%，抗菌药物使用强度由（9.42±0.41）下降至（6.14±0.12），差异均有统计学意义（P < 0.05）；临床医师反馈率由15.00%（18/120）上升至41.67%（50/120），对用药点评意见的采纳率由33.33%（40/120）提升至85.83%（103/120），差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分体系建立合理，且该体系的可操作性强，能有效提高临床医师认可度与参与度，有效促进门诊老年呼吸道感染患者合理用药。
[关键词] 呼吸道感染；合理用药；评分体系；抗菌药物
[中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章編号] 1673-7210（2016）12（b）-0123-04
The establishment and application of quantitative grading system of rational use of drugs in elderly outpatients with respiratory tract infection
LU Quanguang HUANG Qiang DENG Huiping
Department of Pharmacy， Xiaolan People"s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528425， China
[Abstract] Objective To explore the establishment and application of rational drug use quantitative scoring system in the treatment of elderly outpatients with respiratory tract infections. Methods One hundred and twenty prescriptions of elderly outpatients with respiratory tract infections in Xiaolan People"s Hospital of Zhongshan City from March 2014 to March 2015 were selected as the research objects. According to Drug Administration Law， Prescription Management Method， Hospital Prescription Review Management Practices （Trial）， Guiding Principles of Clinical Use of Antibiotics and other related regulations， and combined with the actual situations of hospital， "the scale of proper quantitative dosage of elderly outpatients with respiratory tract infection" was set up. The rational use of drugs in elderly patients with respiratory tract infections were quantified and scored. And feedback and intervention were taken according to the review results. The medication rationality of 120 prescriptions of elderly outpatients with respiratory tract infection from May 2015 to May 2016 were observed， and the grading system was evaluated. Results After application of the quantitative scoring system， the rate of rational drug use in elderly outpatients with respiratory tract infection was increased from 51.67% （62/120） to 81.67% （88/120）； the incidence of adverse drug reactions was decreased from 21.67% （26/120） to 11.67% （14//120）； the rate of antibiotic use was decreased from 86.67% （104/120） to 62.50% （75/120）， the percentage of antimicrobial drug use was decreased from 19.17% to 14.17%， the intensity of use of antimicrobial agents was decreased from （9.42±0.41） to （6.14±0.12）， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； the feedback rate of clinicians was increased from 15.00% （18/120） to 41.67% （50/120）， and the adopting rate of comments on medication was raised from 33.33% （40/120） to 85.83% （103/120）， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The setup of the system of rational drug use in the elderly outpatients with respiratory tract infection is reasonable. And the system has strong operability， which can effectively improve the recognition and participation of clinicians， and promote the rational use of drugs in elderly outpatients with respiratory tract infections.
[Key words] Respiratory tract infection； Rational use； Scoring system； Antimicrobial agents
呼吸道感染可分为上呼吸道感染与下呼吸道感染，治疗呼吸道感染时选择有效的抗菌药须明确感染的病原体。老年患者往往存在易耐药、抗菌药物治疗费用高、住院时间长、住院费昂贵等担忧，而抗菌药物的不合理使用不仅会导致细菌耐药使患者负担加重，还增加药品不良反应的发生率，是目前临床用药监管的关注重点[1]。处方点评是临床药师通过对用药处方的点评，分析和评价用药合理性，以达到对临床合理用药起到监督和指导作用，并保障患者用药安全，提高供药服务水平与医疗质量[2]。但目前门诊用药处方点评还处于不断探索的阶段，因此没有具体统一的应用标准与成熟的模式[3]。本研究选取老年呼吸道感染患者作为研究对象，探讨其合理用药量化评分体系的建立与应用，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取中山市小榄人民医院（以下简称“我院”）2014年3月～2015年3月门诊老年呼吸道感染患者的120份用药处方，其中男88例，女32例；年龄55～75岁，平均（63.21±4.38）岁；疾病类型：上呼吸道感染56例，支氣管炎24例，肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病22例。选取2015年5月～2016年5月门诊老年呼吸道感染患者的120份用药处方作为研究对象，其中男86例，女34例；年龄55～76岁，平均（63.34±4.21）岁；疾病类型：上呼吸道感染患者61例，支气管炎22例，肺炎20例，慢性阻塞性肺疾病17例。两个时间段患者的年龄、性别及疾病类型比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 合理用药量化评分体系建立
建立“门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分表”，包括6个分类、11个二级项目，根据《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定并结合医院实际列出量化评分体系基本要求及评分标准，总分100分，≥90分为合格，80～<90分为基本合格，<80分为不合格。见表1。
1.2.2 建立处方点评制度与流程
基本流程：①处方抽样；②根据量化评分体系进行处方点评；③整理意见；④反馈对接；⑤讨论会办；⑥奖惩措施。
1.2.3 量化评分体系的应用
1.2.3.1 人员结构与培训 根据“门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分表”细化处方点评工作流程，点评人员包括经验丰富、年资5年以上的药师、主管药师及以上职称。医务科和药剂科负责具体日常工作，并为提高点评人员对评分标准把握的一致性，保障评分质量，在评分体系应用前需对点评人员进行统一专业的培训，培训内容包括处方的抽取方式、合理用药量化评分体系的介绍、点评据依、点评标准等。
1.2.3.2 量化评分 每月15日前任意抽取30%门诊老年呼吸道感染患者处方，应用评分表进行评分，开展处方点评、反馈与追踪，组织点评会议，建立处方点评专家库，并在药师点评的基础上抽取其中20份由上级复核评价，如发现新问题，则追究初始点评人的连带责任，抽取我院2014年3月～2015年3月门诊老年呼吸道感染患者的120份，统计分析患者用药情况、抗菌用药情况、临床医师反馈率和采纳率。将2015年5月～2016年5月评分的处方以4个月为1个考查周期，共3个周期，每周期120份处方和病历，并抽取120份门诊老年呼吸道感染患者的用药处方，统计分析患者用药情况、抗菌用药情况、临床医师反馈率和采纳率，分析用药合理性，并对评分体系进行评价。
1.2.3.3 奖惩干预措施 以激励方式为主进行绩效管理，按周期综合处方点评意见，并结合考查情况，对临床上合理应用抗菌药物进行经济奖励，每周期设立先进个人与集体各两名。发现不合理用药情形时，需通知责任医师，及时形成会办记录，将应用量化评分体系点评的结果录入反馈表，并反馈给责任医生，对于分数低于75分的责任医生，在考评会上进行行政处罚，同时责任科室需提出整改措施。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 量化评分体系应用前后患者用药情况
量化评分体系应用后，门诊老年呼吸道感染患者合理用药率升高，药物不良反应发生率降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 量化评分体系应用前后抗菌药物用药情况
与应用前比较，量化评分体系应用后抗菌药物的使用率、抗菌药物使用金额占同期药品使用总金额比例和抗菌药物使用强度均明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 量化评分体系应用前后临床医师反馈与意见采纳情况
与应用前比较，量化评分体系应用后临床医师反馈率上升，对用药点评意见的采纳率也提高（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
合理用药是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，需要从个人行为、流程管理、质量管理系统3个方面促进[5]。处方是医疗活动的最常见文书，与病历同样是具有法律效力的凭证，其点评工作以相关法律法规及相关技术操作规范为根据，评价处方书写的规范性及用药合理性，发现问题后，制订并实施相应干预及改进措施，以促进临床合理用药[6-7]。近年来，许多医院已相继开展了抗菌药物点评工作，但目前因缺乏统一规范的评价标准，使点评的深度及干预力度水平不一[8-9]。处方点评工作可使工作持续改进及逐步规范，而评分制的抗菌药物点评模式，可使抗菌药物点评制度进一步完善，并为点评方式的改善提供参考[10]。
本研究量化评分体系应用后，门诊老年呼吸道感染患者合理用药率升高，药物不良反应发生率降低，说明门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分体系能提高合理用药率，减少药物不良反应。这是因为量化的评分体系的建立，使處方点评更具科学性及合理性，进一步监测、制约不合理用药[11]。而点评人员的专业素质及临床用药水平不仅影响点评质量和结果，也与合理用药息息相关，加强其相关知识的培训，同时与绩效考核挂钩，临复核点评结果，汇总缺陷，并就相关问题开展临床药师与医师的会议进行讨论，从而达到持续改进的目的[12]。有些患者应用大剂量抗生素，以期达到较好的治疗效果，或抗生素联用不当，有些联用3种以上抗生素，这些均会导致不良反应的出现[13-14]。量化的评分体系处方点评及干预能有效减少不合理联用抗菌药，减少药物不良反应，而体系应用后抗菌药物的使用率、抗菌药占比及抗菌药物使用强度均降低。卫计委相关规定中便要求对抗菌药物的合理应用规范化，建立并实行抗菌药物的分级管理制度及其他规范要求以促进抗菌药物的合理应用[15]。我院根据规定并结合实际情况，细化了评分体系的相关点评项目，并通过点评干预，明显规范了抗菌药物的临床应用。医师抗菌药物选择及联用不当，或患者片面追求高价格的抗菌药物均增加药费，抗菌药物应用规范性制度的制订，使抗菌药物用药合理化、科学化以及规范化，保证有指征的患者选择合理的抗菌药物，可促进抗菌药物的合理应用，维持感染患者的健康[16-17]。本研究发现评分体系应用后，临床医师反馈率上升，对用药点评意见的采纳率与体系应用前相比也提高。奖励合理用药医师，通过建立激励机制，树立正确的导向，处罚不合理应用抗菌药物的个人与科室，以及通过多次的处方点评、信息反馈及会议的沟通与交流，使临床医师的反馈率及采纳率提高，并促进抗菌药物合理应用[18-19]。处方点评工作由药学部门主导，并与临床科室合作，能达到最佳的效果，其工作量大且流程复杂，许多医院的点评工作流于形式[20]。量化评分体系，分类评分，以突出重点问题，使医师容易发现问题，并进一步规范点评流程，增强可操作性[21]。
综上所述，门诊老年呼吸道感染患者合理用药量化评分体系建立合理，且该体系的可操作性强，能有效提高临床医师认可度与参与度，有效促进门诊老年呼吸道感染患者的合理用药。
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（收稿日期：2016-09-09 本文编辑：张瑜杰）