对儿童抑郁症状后天因素的研究日益受到重视，但已有研究多针对中学生，均是涉及同伴关系与学习压力，却未涉及教师评价。Erikson认为，小学是渴求外部积极评价的成长阶段，教师评价对孩子情绪将造成极大冲击。本文以广州市某小学六年级学生为受试，来探讨其抑郁症状及与教师评价、同伴关系的相关性。
注意缺陷多动障碍(attention deficit hyPeractivity disorder,ADHD),又称儿童多动症,是儿童期常见的一种行为障碍,表现为注意力不集中、活动过度或冲动,且常伴焦虑、抑郁、对立违抗、品行障碍、学习困难等情绪与行为问题[1]。焦虑障碍(anxiety disorders)是以焦虑、恐怖、强迫为主要表现的一组疾病,广义的概念不但包括特发于儿童期的情绪障碍,也包括在儿童少年期出现的各种类型的成年神经症,如DSM-IV 在“焦虑障碍”中列出的广泛性焦虑障碍(包括童年过度焦虑障碍) 、特定恐怖症(以往称为单纯恐怖症)、社交恐怖症、强迫障碍、惊恐障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍等。ADHD与焦虑障碍具有较高的共患病率。Bittner等对ADHD临床样本和普通儿童进行病例对照研究后发现,ADHD儿童中近30.0%伴焦虑障碍,而正常对照组仅有15.0%[2]。同样,国内也有对140例ADHD儿童和120例正常儿童进行访谈的报道,结果发现140例ADHD儿童中约有35%伴发焦虑障碍,而对照组儿童为5%[3]。由此可见,ADHD儿童更多的伴有焦虑障碍,而且有一部分人症状延续到成人,影响到成年以后的认知水平和社会适应能力[4]。本研究探讨伴焦虑障碍的注意缺陷多动障碍儿童的行为问题和自我意识水平的特点。
1 对象与方法
1.1对象
样本来自湖南省中小学生心理健康状况流行病学调查研究中的调查资料。调查时间为2005年9月至2005年12月31日,对湖南省长沙、益阳、娄底、郴州、永州、怀化6个地区5~17岁中小学生采用“市区/乡镇-学校-班级”三级抽样方法,列出抽样名单,分级随机抽样。所抽学校按年级分层,每年级随机抽取1～2 班,采用随机数字表法在所抽班级学生中选出调查对象,最后共选取9495人。用二阶段流行病学调查方法。第一阶段筛查,由调查儿童的父母、教师或抚养者填写自编儿童精神障碍调查筛查表,表中有1条选择“是”即为筛查阳性;第二阶段为临床诊断,由具有主治医师及以上资格的精神科临床医师对筛查阳性的儿童的家长、老师及本人进行访谈,采用(K-SADS-PL)[5]半定式诊断检查(含筛查、补充检查和儿童总评问卷),根据DSM-IV诊断标准进行临床诊断,从而选出单纯ADHD(仅具有ADHD诊断,无其他合并症)和伴焦虑障碍ADHD(仅合并焦虑障碍)儿童。从每年级筛查阴性者中随机抽取总人数20%的儿童进行临床诊断,临床诊断阴性者为正常儿童,根据病例组的性别比例随机抽取正常儿童作为对照组。最后选出3组儿童共544人,其中对照组214人(男161人,女53人)、单纯ADHD组219人(男175人,女44人)、伴焦虑障碍ADHD组111人(男78人,女33人),其平均年龄均为(10±3)岁。经比较,3组在年龄、性别上差异均无统计学意义(P>0.05)。
入组儿童由父母填写Achenbach儿童行为量表(Achenbach Child Behavior Checklist,CBCL),儿童本人(一、二年级的小学生没有填写)填写儿童自我意识量表(Children"s Self-Concept Scale,CSCS)。结果收回CBCL有效问卷544份,CSCS有效问卷453份(对照组182人、单纯ADHD组170人、伴焦虑障碍ADHD组101人)。
1.2工具
1.2.1Achenbach儿童行为量表(Achenbach Child Behavior Checklist CBCL)[6]
包括行为问题和社会能力2部分。行为问题共113项,被归纳为9个因子,即退缩、躯体主诉、焦虑抑郁、社交问题、思维问题、注意问题、违纪行为、攻击行为、性问题,各项得分越高说明儿童行为问题越突出。社会能力包括7项,被归纳为3个因子,即活动情况、社交情况和学校情况,得分高表明儿童社会能力好。
1.2.2 Piers-Harris儿童自我意识量表(Children"s Self-Concept Scale,CSCS)[7]
共80项,分为6个分量表:行为、智力、躯体情况、焦虑、合群、幸福。该量表由儿童自己填写,施测者只对个别不认识的字进行讲解,以正性方法记分,即得分愈高,说明该方面自我评价越高,总分越高,表明儿童自我意识越好。
1.3 统计方法
所有资料用FOXPRO6.0建立数据库,数据经正态性检验,符合正态分布计量资料。用SPSS11.5软件进行方差分析,并用LSD作两两比较分析,检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1三组儿童Achenbach儿童行为量表评分比较
单纯ADHD组行为问题各因子分及总分均高于对照组,社会能力各因子分及总分均低于对照组;伴焦虑障碍ADHD组行为问题各因子分及总分均高于对照组,社会能力中的社交情况、学校情况和总分均低于对照组;伴焦虑障碍ADHD组行为问题各因子分及总分均高于单纯ADHD组(见表1)。
2.2三组儿童Piers-Harris儿童自我意识量表评分比较
单纯ADHD组的各分量表得分及总分均低于对照组;伴焦虑障碍ADHD组的行为、智力、焦虑、合群、幸福分及总分均小于对照组;伴焦虑障碍ADHD组的行为、焦虑、合群分及总分均小于单纯ADHD组(表2)。
3 讨 论
本研究显示,伴或单纯的ADHD儿童均较正常儿童存在诸多的行为问题。赵云静等[8]对70例ADHD 儿童与63例正常对照组儿童进行比较分析,结果行为问题发生率(48.57%)明显高于对照组(12.70%),P<0.01,并且ADHD各亚型行为问题发生率差异有统计学意义(P<0.01),混合型最高。本研究进一步显示,伴焦虑障碍ADHD儿童其行为问题较单纯ADHD儿童更加突出,也许伴焦虑障碍ADHD属于ADHD的一个亚型或者是ADHD混合型的一种。这种儿童爱哭闹,不易安抚,好发脾气,在集体活动中常常表现冲动控制力差。因此伴焦虑障碍ADHD儿童更易产生各种行为问题及造成社会功能不良。实际上多数ADHD儿童,特别是年龄较大的ADHD儿童能意识到自己的行为不适当,但无法控制这些不当行为,这种矛盾心理使情绪更不稳定,烦躁更明显,出现更多的行为问题。Bowen等[9]通过对单纯ADHD、单纯焦虑、伴焦虑障碍ADHD及正常的4组儿童进行比较后指出,伴焦虑障碍ADHD儿童较单纯ADHD儿童的症状及行为受损更严重,突出表现在注意问题、学校恐惧、社会能力退缩等方面。另外,在高度紧张、焦虑、恐惧的情况下,患儿常伴有各种躯体主诉 [10]。
儿童自我意识是反映儿童对自己在环境和社会中所处地位的认识,也反映了评价自身的价值观念。如果儿童的自我意识出现不良,则会对儿童的行为、学习和社会能力造成不良影响。本研究显示伴或不伴焦虑障碍ADHD儿童的自我意识和自我评价都明显比正常儿童差。患儿对自己的总评价是很低的,负面看法较多,对自己的行为、智力、焦虑、合群、幸福与满足方面都评价过低,缺乏自信心。王梦龙等[11]对61名ADHD儿童和80名正常儿童进行病例对照研究,结果显示,除躯体情况外,ADHD儿童其他各项自我意识评分及总分,均小于正常对照组儿童(P<0.05或0.01),同时还显示出ADHD 组的低意识水平人数明显高于正常组,进一步表明ADHD 儿童的自我意识水平低于正常儿童。Ljusberg等[12]对445名ADHD儿童自我意识的研究表明,ADHD儿童学校自我意识、个人自我意识、社会自我意识及总体自我意识均低于正常儿童。伴焦虑障碍ADHD儿童较单纯ADHD儿童的自我意识和自我评价更差,尤其在行为、焦虑、合群三个方面更为突出。伴焦虑障碍ADHD儿童有更多的负性情感和负性认知,此类儿童自信心普遍不足,自我评价降低,逐渐导致自我意识降低,从而成为此类儿童的突出问题。
致谢:北京回龙观医院费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基金会(CMB)的技术支持和资助。
参考文献
[1]熊忠贵,徐海青,石淑华.注意缺陷多动障碍儿童的心理行为特征[J].中国学校卫生,2005,26(12):1007-1008.
[2]Bittner A,Goodwin RD,Wittchen HU,et a1.What cha-racteristics of primary anxiety disorders predict subsequent major depressive disorder?[J].Clin Psychiatry,2004,65:61.
[3]耿耀国,苏林雁,李晏.注意缺陷多动障碍儿童焦虑抑郁情绪研究[J].实用儿科临床杂志,2006,2l(l3):843-844.
[4]Harpin VA.The effect of ADHD on the life of an individual,their family,and community from preschool to adult life[J].Arch Dis Child,2005,90(1):12-17.
[5]Kaufman J,Birmaher B,Brent D,et al.Kiddie SADS-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL).University of Pittsburgh School of Medicine,Western Psychiatric Institute and Clinics,1996.
[6]苏林雁,李雪荣,罗学荣,等.Achenbach儿童行为量表的再标准化及效度检验[J].中国心理卫生杂志,1998,12(2):67-69.
[7]苏林雁,罗学荣,张纪水,等.儿童自我意识量表的中国城市常模[J].中国心理卫生杂志,2002,16(1):31-34.
[8]赵云静,郗春艳,马学梅.注意缺陷多动障碍儿童行为问题的对照研究[J].中国临床心理学杂志,2006,14(2):140-141.
[9]Bowen R,Chavira DA,Bailey K,et al.Nature of anxiety comorbid with attention deficit hyperactivity disorder in children from a pediatric primary care setting[J].Psychiat Res,2008,157:201-209.
[10]苏林雁.儿童焦虑障碍研究进展[J].中国儿童保健杂志,2006,14(5):43.
[11]王梦龙,黄旭,静进,等.ADHD儿童的自我意识和行为特征的相关研究[J].中国妇幼保健,2007,22(22):3087-3089.
[12]Liusberg AL,Brodin J.Self-concept in children with attention deficits [J].Int J Rehabil Res,2007,30(3):195-201.
编辑:钱秋瑾
2008-11-12收稿,2009-06-10修回