褚会敏，刁娟娟，潘月丽＊＊
（1.山东中医药大学中医学院 济南 250000；
2.山东中医药大学附属医院 济南 250000）
目前尚无中医药治疗NS的研究脉络可视化梳理。CiteSpace是基于Java语言开发的一款信息可视化软件，通过博特结构洞理论和信息觅食理论等来探寻特定文献的传播路径，绘制可视化图谱，直观了解学科研究热点和演化过程，探索研究前沿[3]。本文基于Citespace软件，分析近10年中医药治疗NS的研究现状、热点，为下一步此领域的研究选题提供参考。
1.1 数据集来源
检索文献均来源于中国知网（CNKI）数据库，检索目录为“医药卫生科技”，检索表达式为：SU=(‘肾病综合征’+‘NS’)*(‘中医’+‘中药’+‘中医药’+‘中西医’+‘中草药’+‘提取物’+‘中成药’+‘方’+‘散’+‘丸’+‘合剂’+‘汤’+‘饮’+‘膏’+‘颗粒’+‘论治’+‘辨治’+‘经验’+‘学术思想’)，检索时间为 2010年1月 1日至2021年3月19日，跨库选择中文期刊，得到文献共1556篇，剔除重复及不相关文献后，共纳入1332篇文献。
1.2 数据处理
将筛选后的文本数据从CNKI导出，导出的格式为“Refworks”，导出的数据集信息包括题目、发表年份、作者及所属机构、摘要和关键词，作为待处理的源数据[4-5]。使用Citespace5.8.R3软件，建立相应工程后，时间跨度为2010-2021年，时间切片设置为1年，节点类型依次选择作者、机构、关键词，Top N阈值选择50，作者、机构无需选择剪切方式，关键词修剪项目下选择Pathfinder、Pruning sliced networks、Pruning the merged network。
2.1 年度发文量分析
年度发文量一定程度上可以反应领域的研究状况，关于中医药治疗NS近10年的发文量见图1。由图可知，近10年发文量较为稳定，但总体呈下降趋势。2010-2012年，每年发文量逐年减少，平均109篇/年；
2013-2016年，发文量基本稳定，维持在120篇/年；
2017-2019年，发文量达到高峰，平均135篇/年，并于2017年达到峰值148篇，说明在此期间研究成果有一定突破；
近两年发文量呈下降趋势，由于2021年文献尚未完全纳入，存在分析偏差。
2.2 作者合作分析
图1 年度发文趋势图
作者合作图谱共有413位作者纳入，其中发文量最多的作者是河南中医药大学第一附属医院的丁樱，发文15篇。依据普莱斯定律计算核心作者刊发文章最低累积量是：M=0.749√nMax，nMax为发文量最大作者的发文数15，计算结果取整数约为3，即发表3篇及以上文献的作者为核心作者[6]。经统计，其中发文量≥3篇的作者，即核心作者，共55位，占总所有作者的13.1%，见图2。每一个节点代表1位作者，节点越大说明作者发文越多，显示作者名字的节点代表核心作者，作者之间的连线代表相互联系或存在合作[5]。
由图可知，核心作者占比较少，说明学者对此领域的研究有待深一步发展和突破。形成6个较为稳定的作者合作群，分别以丁樱、申社林、常克、刘勇志、刘力亚、戴恩来为核心代表。结合文献[7-16]，各团队的主要研究方向见表1。合作团队初成规模，内部联系紧密，但各团队之外无明显合作，这不利于成果交流和学科研究。
2.3 机构合作分析
对相同机构进行合并，形成的图谱共有320个机构纳入，其中发文量≥3篇的机构有51个，见图3。图中的节点代表机构名称，发文越多的机构节点越大，显示名字的节点代表机构发文量≥3篇，连线代表这些机构之间的联系，连线越多代表区域联系越强[5]。
设计意图：艺术家罗丹曾经说过：“换个角度看问题，生命会展现出另一种美。生活中不是缺少美，而是缺少发现。”本活动让学生领略到同样的事物关系经过不同的思维角度后呈现出不同的结果，巧妙的是最后生成的三座金字塔也是生态学上著名的数量、生物量、能量金字塔，这个发现不仅激发了学习的兴趣，也开拓了学生的眼界和思维。
由图可知，图谱线状为主，机构合作主要集中在各地中医药大学与其所属医院，如山东、辽宁、天津、河南、北京、南京等。机构合作图谱整体松散、联系薄弱，上海所属团队虽建立网络机构，但图3中未显示节点名称，说明机构个体发文量较少。区域间的连线表示为跨区合作，跨区域合作机构图谱见图4。由图3、4可知，形成两处跨区域合作，分别为河南-天津-北京、河南-北京-上海所属团队，均以河南为连接点，此为核心作者丁樱及其团队的所属机构，可见跨区合作利于成果产出。
图2 核心作者图谱（发文量≥3篇）
2.4 关键词分析
2.4.1 关键词共现分析
关键词图谱共有479个纳入。其中被引频次≥30的共有18个，见图5。每一个节点代表一个关键词，节点越大，表示出现频次越高。节点在整个网络中的重要性可以用中心性表达，中心性 ＞ 0.1表示具有转折意义的关键词[5,17]。经统计，有36个关键词中心性 ＞ 0.1，占比7.52%。高频和高中心性的关键词说明相关研究越多，即研究热点[17]。频次和中心性排名前20的关键词见表2。
表1 主要作者合作团队研究方向
图3 机构合作图谱（发文量≥3篇）
图4 跨区域机构合作图谱
图5 关键词共现图谱（频次≥ 30）
表2 高频与高中心性关键词（排名前20）
图6 关键词聚类图谱
关键词是对论文的核心概括，共现分析可以直观展示此领域的主要研究内容、热点。结合图表可知，此领域主要研究主题是原发性和难治性NS，研究人群中儿童关注度高，研究方式主要为临床观察、经验探讨，治疗方法以中西医结合为主，西药主要为糖皮质激素及免疫抑制剂，常用中药为祛湿利水剂，代表方为五苓散，临床疗效主要结合临床表现（水肿）、实验室指标（肾功能）。频次和中心性排名第1位的关键词分别为肾病综合征和中医药，与本文的研究主题相契合。难治性及儿童肾病综合征出现时间较早，频次及中心性较高，为主要的研究内容。糖皮质激素中心性为第二，为联接中医药临床治疗的关键节点，中药、脾肾阳虚证、副作用、肾功能虽频次相对不高，但中心性较高，说明激素治疗仍为主要方式，但中药减少激素副作用、改善肾功能的疗效分析和机制研究成为重要研究方向。
图7 关键词聚类时间线图
图8 关键词突现图谱
2.4.2 关键词聚类分析
运用Citespace自动聚类功能，将关键词进行聚类。共有479个关键词纳入，选择前10个类别进行展示，聚类情况见图6。该图模块性值（Q值）为0.8658 ＞0.3，轮廓性值（S值）为0.9646 ＞ 0.5，可以说明聚类结构是显著有效的[3,5]。关键词聚类时间轴见图7，X轴为文献发表时间，Y轴为聚类编号，包含节点数越多的其聚类编号越小[3]。
不同簇的关键词单元聚类反映不同的研究方向，时间轴反映不同关键词的交互关系，聚类分析可以展示研究热点的阶段特征和演化轨迹。结果显示：本领域主要研究方向为疾病分类（#1难治性肾病综合征、#6难治性）、治疗方式（#8中西医结合疗法）、用药（#0免疫抑制剂、#5激素、#7清漾汤）、研究对象（#2大鼠）、观察指标（#3肾功能、#4alb、#9 24小时尿蛋白定量）。结合时间轴可知，#1难治性肾病综合征、#2大鼠、#3肾功能、#4alb维持在整个时间段。结合图6、7与表2，说明此领域的研究热点主要为难治性、儿童NS的中西医临床及实验研究。
2.4.3 关键词突现分析
一个关键词的使用频数在较短时间内显著增加定义为关键词突现，突现词的词频分布及其时间变化趋势可以看出此领域的研究前沿[3]。本研究选取前21个突现词进行展示，见图8。早期突现词为中西医结合、小儿、辨证论治，中期为强的松、中药、疗效观察，说明儿童NS的中西医结合治疗为研究重点，突出中医药辨证论治的优势；
后期的突现词防己黄芪汤、肾功能、水肿、效果、经验、脾肾阳虚证，说明经验探讨、古方新用仍不失为NS的中医药治疗提供新思路，但临床对照研究、中药治疗作用的机制探讨成为新的研究热点。其中加味防己黄芪汤、脾肾阳虚证自2019年突现至今，可能为下一步的课题方向。
3.1 研究热点
3.1.1 中西医结合疗法
儿童、成人肾病综合征的病理类型有所不同，但发病机制上均为肾小球上皮细胞的免疫性损伤，因此主要治疗方向均为糖皮质激素和免疫抑制剂[2]。现代研究多以加大激素用量、延长小剂量维持疗程或联合免疫抑制剂，虽可以有效缓解临床症状，但长期应用激素，易出现较多并发症[2]。临床研究表明，中药联合治疗不仅可以有效减少激素类药物的毒副作用，安全性高，还可以针对不同发病人群发挥个体化辨证治疗的优势。如张宁认为儿童及成人NS病性虚实夹杂，脾肾亏虚为本，肝失疏泄、湿热内阻、瘀血停滞为标，以“固本泻浊”为治疗大法，健脾益肾为主，兼以疏肝泻火、清热化湿、活血化瘀[17]；
陈以平认为老年NS患者年过六旬，脏气己衰，外邪趁虚而入，稽留少阳三焦，致三焦枢机不利为首要玄机[18]，独创“斡旋三焦”之治肾法则，应用于老年NS疗效明显。另外，近年来中医经方的治疗优势被不断提出，其减毒增效的作用被临床和实验研究所证实[19]。中西医结合治疗NS得以广泛认可，但是经梳理发现，目前的文献报道多集中在病例对照研究及经验探讨，缺乏统一的辨证体系和治疗策略，临床研究缺乏高质量的循证医学证据。如何结合不同发病人群的病机特点，将糖皮质激素和中药有效联合应用和规范化治疗仍为现阶段学者研究的重点。
3.1.2 难治性肾病综合征
难治性肾病综合征（Refractory nephrotic syndrome，RNS）是经标准激素治疗后激素依赖型、频复发型和激素耐药型原发性NS的总称，占NS的40%左右。RNS病程较长、病情反复，容易诱发肾间质纤维化以及肾小球硬化，继而发展成为慢性肾功能衰竭，一直为临床诊治的难点。老年NS患者由于基础疾病多、并发症明显、激素及免疫抑制剂疗效欠佳及副作用突出，临床治疗获益更为困难。临床研究表明，中药辅助治疗老年RNS能够改善患者的脂质代谢、免疫功能及肾功能，从而有效提高临床疗效[20]。成人NS病理表现足细胞病变较重，常可发现增生、转分化导致纤维化，黄春林认为低白蛋白血症是长期伴随表现，倡导病证结合的现代中医诊疗新模式，发挥辨证论治的个体化治疗优势，综合应用健脾、养肝、固肾法治疗低白蛋白血症等[21]。现阶段的文献报道充分表明中医药对症治疗RNS的优势所在，但不足之处是基础研究薄弱、机制研究不明。近年来，结合免疫应答、信号通路等角度研究中医药的作用机制为新兴热点。如王新斌等[16]研究发现右归丸可缓解RNS大鼠肾组织损伤，其作用机制可能是右归丸可以抑制JNK/p38信号通路、降低肾组织细胞凋亡；
翟文生等[22]研究发现自拟益气化瘀清热方能抑制造模足细胞TRPC6mRNA和蛋白的表达，减少蛋白尿的发生。但关键词突现图谱中，实验研究尚未形成较大爆发，进一步探究RNS的发病机制，寻找中药治疗的潜在靶点，仍为今后的研究重点。
3.1.3 儿童肾病综合征
本研究显示，儿童为NS诊治的重点人群。NS是儿童最常见的肾小球疾病，原发性NS约占小儿时期NS总数的90%，RNS约占30%-50%，RNS患儿成年后发展为终末期肾病的风险较大，需行肾脏替代治疗，严重威胁患儿生命质量[23]。儿童脏腑娇嫩、形气未充，发病迅速，患病后易虚易实、易寒易热，变化多端。中医对其病机认识为以肺脾肾三脏亏虚为本，外感、水湿、湿热或瘀血为标，现代医家提出肾络癥瘕、药毒、肝郁等新认识[24]。丁樱为儿童NS研究方向的杰出学者，认为其基本病机为本虚标实，服用激素而致阴阳失调序贯演变，提出激素-中药序贯疗法，以调整患儿阴阳失衡的状态，重视活血化瘀[8,25]；
任献青基于肺肾相关认为NS频复发与正气亏虚、易感外邪密切相关[7]，基于苦欲补泻理论根据脏腑所喜恶之性味来补泻调整脏腑之偏，以苦味坚肾、淡渗利水、甘寒养阴、甘补中脾、甘温益肾为主治疗儿童NS[9]。本病病程长，患儿畏药惧苦，心理预激较差，中医特色疗法辅助治疗可以减少患儿用药痛苦，利于提高治疗依从性，如腧穴热敏化艾灸，通过激发和传导热刺激，不仅可以增加患儿治疗舒适度，而且可以调节激素水平和免疫应答反应，起到“小刺激，大作用”的治疗优势[26]。
值得注意的是，虽各学者研究独到，但图谱显示跨区域合作联系松散，这意味着中医辨证治疗标准可能不一，经验方、自拟方及特色疗法使用自主性较大。为规范诊疗行为，国家中医药管理局推进临床路径医疗模式，儿童原发性NS为中医优势病种，有研究表明NS患儿实施临床路径后明显改善治疗结果，可以规范中药及中成药的使用[27]。但目前相关研究较少，结合临床路径管理，将中医标准化和辨证个体化治疗相结合或许为重点课题方向。
3.2 研究趋势
3.2.1 防己黄芪汤
由关键词突现图谱可知，防己黄芪汤相关课题从2017年突现至今，主要研究方向是中医基础理论分析、病例对照试验等。防己黄芪汤出自《金匮要略》，有益气健脾、利水消肿的作用，与肺、脾、肾脏腑功能失调的病机特点相契合，是张仲景治疗“水气”病的经典方。临床研究表明防己黄芪汤联合治疗，可以明显缓解NS患儿临床症状，抑制肾小球毛细血管内微血栓的形成，改善高凝状态，延缓肾小球硬化的进展[28]。自2019年加味防己黄芪汤形成新的突破，说明经方化裁治疗NS仍为课题研究的前沿，机制探讨成为重要研究趋势，如毛仁丽等[29]研究发现NS患者存在微炎症反应状态，与循环血液中血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）水平有关，而加味防己黄芪汤可以降低炎性反应水平，这可能是其治疗作用的重要机制。但目前研究样本量小，治疗机制不明确。因此下一步的研究方向可能是回归经典，结合现代医学从分子表达层面深入研究中药作用机制。这是传统中医药与现代科技化的碰撞与融合，是证明中医经方的科学性和合理性的研究基础。
3.2.2 脾肾阳虚证
目前对NS证型的研究主要为疾病分布规律方面，有研究发现，脾肾阳虚证为NS患儿最常见的中医证型[30]。脾肾阳虚证自2019年突现至今，成为新兴研究热点，相关研究主要为临床治疗。杨丽萍[31]使用实脾饮合真武汤加减联合西医常规治疗NS脾肾阳虚证50例，总有效率为84.0%，并研究发现中药可进一步下调NS患者D-二聚体、胱抑素C水平，从而发挥治疗作用。刘茜等[32]使用参苓白术散加减辅助治疗RNS脾肾阳虚证，总有效率为93.10%，其作用机制可能与调节患者体内血清淀粉样蛋白A和白细胞介素-6水平从而保护肾功能有关。根据研究内容可以看出，NS脾肾阳虚证的课题主要是运用经方治疗，并逐渐由宽泛的病例对照疗效分析细化到中药的治疗作用机制研究，未来结合现代科研方法如荟萃分析、网络药理学、分子对接技术等筛选脾肾阳虚型NS的核心靶点，更全面深入研究经方的治疗机制，为下一步临床研究的重要选题。此外，不同中医证型与肾损害及其严重程度的相关性值得进一步研究，分析脾肾阳虚证NS患者的相关危险因素，对早期截断病邪、延缓疾病进展具有重要的临床意义。
3.3 不足
本次分析大致描述出中医药治疗NS的研究现状、热点以及趋势，但也有不足之处。随着世界科学技术的进步，中医药现代化为趋势所在，中医药的治疗作用被国内外所承认，但本次研究仅在CNKI的中文期刊进行检索分析、内容不够全面，并且导出的数据不支持全文分析，文章信息难免有所局限。
基于Citespace直观展示中医药治疗NS的研究现状和发展趋势，旨在为下一步的研究选题提供参考。目前，此领域发文量较稳定，但总体呈下降趋势，研究内容有待突破。作者合作图谱虽形成以丁樱、申社林、常克等为代表的合作群，但不同团队间无明显合作，且核心作者占比较少，学者有待深入贯序研究。研究机构主要为中医药大学及其附属医院，河南-北京-天津、河南-北京-上海有跨区域合作态势，但整体联系松散。建议加强人才交流和区域合作，建立多元化的研究网络。研究热点主要为中西医结合治疗NS，其中难治性是关键特点，儿童是重点人群。研究趋势可能为以防己黄芪汤为首的经方治疗作用机制研究、本病脾肾阳虚证的治疗靶点分析。未来有望结合现代医学从分子生物、代谢组学等层面深入探讨发病机制和治疗靶点，为中医药治疗的现代化和个体化提供基础理论支持。
猜你喜欢发文图谱中医药中医药在恶性肿瘤防治中的应用现代临床医学(2021年3期)2021-07-16中医药在治疗恶性肿瘤骨转移中的应用中国民间疗法(2021年5期)2021-06-09绘一张成长图谱少先队活动(2020年12期)2021-01-1410条具体举措！ 山东发文做好返乡留乡农民工就地就近就业今日农业(2020年14期)2020-08-14从《中医药法》看直销知识经济·中国直销(2017年7期)2017-07-24补肾强身片UPLC指纹图谱中成药(2017年3期)2017-05-17中医药立法：不是“管”而是“促”中国卫生(2016年11期)2016-11-12主动对接你思维的知识图谱领导科学论坛(2016年9期)2016-06-05杂草图谱杂草学报(2012年1期)2012-11-06