陈立科 周玲 张雨涵 潘心怡 赵业禹 李美华
南昌大学第一附属医院神经外科 南昌市 330000
听神经瘤常使桥小脑角区内的面神经发生挤压、扭曲变形。面神经正常解剖位置的改变，导致面神经更容易在术中损伤和产生术后功能障碍［1-2］。听神经瘤术后面神经功能是医生和患者关心关注的问题，因此对面神经的定位和功能判断成为听神经瘤手术中的重点与难点。目前，在国内外行听神经瘤手术中，用电生理监测来定位和保护面神经已成为常规操作［3-5］。本研究探讨在听神经瘤手术中经颅电刺激面神经运动诱发电位、瞬目反射和电流刺激等电生理监测指标对预测术后面神经功能的作用。
一、一般资料
本研究采用前瞻性队列研究方法，选择2016年1月至2021年1月于南昌大学第一附属医院神经外科行听神经瘤切除术的患者135例，其中男59 例，女76 例；
年龄21～82 岁；
血供一般者76 例，血供丰富者59 例；
实性肿瘤55 例，囊变肿瘤80 例；
肿瘤KOOS分级1级6例，2级16例，3级62例，4级51例。其中125例患者术前耳鸣、听力下降、耳聋；
59例患者感到面部麻木；
61例患者有头痛、头晕、呕吐的症状；
54患者出现平衡障碍、呛咳、声音嘶哑。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属均签署手术知情同意书。纳入标准：(1)年龄大于18岁；
(2)单发听神经瘤；
(3)术前面神经功能依据House-Brackmann（H-B）分级均是I 级；
(4)无颅脑手术史，无放射治疗史；
(5)均经乙状窦后入路行听神经瘤切除术；
(6)术中行经颅电刺激面神经运动诱发电位等电生理监测者；
(7)无严重的基础代谢疾病，如严重的高血压和糖尿病等患者。排除标准为：(1)已行放射治疗的患者；
(2)有其他颅脑手术病史的患者；
(3)术前有面神经功能损害者；
(4)有相关电子装置植入物的患者。
二、方法
麻醉方式：采用静脉麻醉或者静脉-吸入复合麻醉。麻醉诱导时静脉注射异泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。丙泊酚 3～4 mg. kg-1. h-1和瑞芬太尼 0.1μg. kg-1. h-1用于麻醉维持时，微量泵持续静脉输注。短效肌松剂可以在麻醉诱导时使用一次，麻醉维持时常规不用。如果使用吸入麻醉剂，将最低肺泡有效浓度控制在0.5以下。
手术方式：所有患者均采用枕下-乙状窦后入路行肿瘤切除。侧卧位，合理设计手术切口，暴露横窦与乙状窦交汇处和乙状窦后缘，缓慢释放延髓小脑池内脑脊液，暴露肿瘤。在电生理监测下进行瘤内减压、分离肿瘤与脑干、神经、血管和内听道的粘连，逐步将肿瘤分块切除，对创面彻底止血，缝合硬膜，复位颅骨瓣，用常规缝合法缝合伤口。
术中神经电生理监测方法：术中使用美国Cadwell Cascade PRO32 或美敦力 Nim eclipse电生理监测仪器。术中由电生理人员放置监测电极。记录电极是成对的针电极，分别放置在患侧眼轮匝肌、口轮匝肌和颏肌处；
地线是单根针电极，放置在患侧肩膀。(1)面神经自发肌电图（free EMG）：滤波设置为 100～3 000 Hz，根据动作电位的波形来判断面神经受损的类型。一旦发现波形A trains出现，需立即停止手术操作，待其消失后再继续进行；
若波形出现spike或者burst则提示面神经受到机械牵拉，可以提示主刀医生使用单极或双极神经刺激器刺激术区，确认面神经的走行。(2) 经颅电刺激面神经运动诱发电位（transcranial electrical facial nerve motor evoked potential, TceFNMEP）：用螺旋电极作为刺激电极，刺激阳极放置在健侧中央沟与外侧裂体表投影线交点上方 1～2.5 cm、前 0.5～1.5 cm 处，也就是位于中央前回的面肌运动代表区；
刺激阴极放置在Cz；
参考电极放置在大鱼际肌。用3～5个脉冲，80～150 V 的恒压间隔1～3 ms，持续50 μs进行刺激。记录听神经瘤切除术前、术末引出TceFNMEP的最小刺激量，听神经瘤切除术前、术末同等刺激量引出 TceFNMEP的波幅。(3)瞬目反射（blink reflex,BR）：参考电极置于眼外眦，刺激电极置于眶上切迹。将带通设置为 0.5～2.0 kHz，调节灵敏度至 1 mV/D，扫描时间设置为 10 ms/D，刺激强度 15～30 mA，时限0.1 ms。刺激4次，取平均值。记录听神经瘤切除术前、术末BR的R1、R2 波，分析其波幅和潜伏期。(4)直接电刺激面神经：使用单极或双极刺激器，刺激方式用恒流刺激。术中未见面神经时，先用单极刺激器在术区探查，探查电量较高（0.1～1 mA)。若观察到刺激诱发的复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP），立即降低电流量，以最低刺激阈值或/和双极刺激器来明确面神经所在位置和走形。在肿瘤切除完毕时，记录面神经脑干端刺激阈值，以及用微小电流刺激引出的面神经动作电位波幅。
随访方法：术后1周、6个月及12个月时对所有患者随访，采用H-B分级评估面神经功能，其中I～II级为保留面神经，VI级为未保留面神经功能。
三、统计学方法
使用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，数据类型均为计数资料，单因素分析采用卡方检验；
多因素分析采用二分类Logistic回归。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。
一、随访结果
135例听神经瘤患者均获得随访，手术均成功，均未出现其他并发症。术后面神经解剖保留者124例（91.9%，124/135例）。术后1周，面神经功能保留者87例（64.4%，87/135例）；
术后半年，面神经功能保留者102例（75.6%，102/135例）；
术后1年，面神经功能保留者110例（81.5%，110/135例）。
二、面神经功能保留和未保留患者一般资料比较
根据患者术后1年面神经功能保留和未保留分为保留组和未保留组。两组患者的年龄、性别、肿瘤KOOS分级和血供差异均无统计学意义（P＞0.05），两组肿瘤囊变情况差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较［例(%)］
三、两组患者术中电生理监测指标比较
两组患者术中TceFNMEP同等刺激量引出面神经波幅、术末引出TceFNMEP的最小刺激量、面神经脑干端波幅、面神经脑干端和内听道端的波幅比和面神经脑干端刺激阈值差异均有统计学意义（P＜0.001），见表 2。
表2 两组患者术中电生理监测指标比较［例(%)］
四、面神经功能未保留患者多因素Logistic 回归分析结果
多因素Logistic 回归分析显示，肿瘤囊变和面神经脑干端刺激阈值与术后面神经功能密切相关（P＜0.05），见表3。当听神经瘤存在囊变时，更难保留面神经功能。刺激阈值＜0.05 mA时，面神经预后会更好。
表3 多因素Logistic 回归分析结果
五、BR和术后1 年面神经功能分析
在纳入研究的135 例患者中，有35例患者术中进行BR监测。患侧BR波形中出现R1、R2 波形缺失或者波幅下降、潜伏期延长的患者，57.1%（8/14例）术后面神经功能出现损伤，见表4。
表4 BR波形和面神经功能情况（例）
随着神经电生理监测技术的普及，目前在国内外行听神经瘤手术中，用术中神经电生理监测来定位、保护面神经已成为常规操作［6-9］。然而，既往的研究多为针对单一的电生理监测指标进行回顾性分析。本研究是关于TceFNMEP、BR和电流刺激等电生理监测指标对预测术后面神经功能的作用进行的前瞻性队列研究，探寻对术后面神经功能是否保留有预测作用的电生理指标，为临床医生预判面神经功能提供依据。本研究发现当听神经瘤存在囊性病变时，术后远期面神经功能损伤的可能性增大（P=0.002）。Leal等［10］研究表明，听神经瘤囊变程度和面神经损伤明显相关，也是复发的重要因素之一。在本研究中也发现肿瘤的囊壁和面神经黏连紧密，若强行剥离，剥离后在创面止血，由于机械牵拉和电凝的影响，面神经通常会受到不可逆的损伤。BR是由于面部受到刺激所诱发的防御反射，反映了三叉神经、面神经和脑干的功能状态。通过电刺激眶上神经，能在同侧眼轮匝肌记录到早反射（R1）和晚反射（R2）。BR可以客观地显示面神经颅内段的功能状态。Esteban［11］研究发现BR患侧R1反映了肿瘤与面神经之间的粘连程度。Darrouzet等［12］研究也表明通过对比双侧BR的潜伏期差异，可以很好地预测肿瘤与神经分离困难和术后面部功能情况。但是以上研究数据均是术前检查的数据。本研究35 例患者进行了术中持续BR监测，其中出现患侧R1、R2波形缺失或者波幅下降、潜伏期延长的患者中，57.1%术后面神经功能出现损伤。说明术中BR的波形改变能够敏感地预测面神经功能是否受损。
对于直接电刺激面神经，目前主要有3种观点。Cramer等［13］研究表明用小于0.05 mA的电流刺激面神经即可诱发出CMAP者， 提示面神经功能完整。汪海等［14］通过分析面神经脑干端引出动作电位的最小电流，认为面神经脑干端的微小电流刺激阈值能较好地预测面神经功能的预后。另一种观点是刺激面神经的电流或者电压的阈值越小，提示面神经的功能越好。因为每个研究中采用的刺激参数不同，所以比较不同研究的刺激阈值没有意义［15-16］。还有一种观点则认为阈上刺激面神经脑干端与内听道端，测量二者的波幅比，如果波幅比超过30%，提示面神经功能良好［17］。在本研究中，通过采集面神经脑干端波幅，面神经脑干端和内听道端的波幅比，以及面神经脑干端刺激阈值的数据，将以上指标与术后远期面神经功能做单因素和构建多因素回归模型，经过Logistic回归分析，发现面神经脑干端刺激阈值越小，越能获得良好的面神经功能。
综上所述，面神经脑干端电流刺激阈值可以预测术后远期面神经功能是否保留。电流刺激阈值越小，术后越能获得良好的面神经功能。在听神经瘤手术屮，术中及时分析面神经自发肌电图特征，解析TceFNMEP、BR 和电流刺激等监测指标，能实时反馈面神经功能，评估面神经通路是否完整。
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