王媛媛
（上饶市妇幼保健院中医科，江西 上饶 334000）
妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐，称为“恶阻”，亦称为“子病”“病儿”“阻病”[1]。西医称之为妊娠剧吐。有研究[2]表明，在怀孕早期，恶心的患病率达到50%～80%，呕吐和干呕的患病率达50%，而妊娠剧吐的发病率为0.3%～1.0%。该病严重影响母婴的身体健康。
1.1 病因妊娠剧吐的病因尚不清楚，包括激素刺激、进化适应（Evolutionary adaptation）、心理障碍等学说[3]。妊娠剧吐的病因有多方面，主要与人绒毛膜促性腺激素（HCG）值过高、甲状腺激素水平、幽门螺杆菌感染、血清胃动素降低及精神心理因素有关。由美国妇产科医师学会发布的2018 年版《妊娠期恶心呕吐指南》[4]指出，孕妇体内妊娠相关激素，包括HCG、雌激素水平与妊娠剧吐相关。HCG 是由胎盘滋养层细胞合成和分泌的糖蛋白，在妊娠早期分泌旺盛，孕8～10 周达到高峰，随后逐渐下降。由于孕吐的发生和消失时间和HCG 的升降时间相符，且葡萄胎及多胎妊娠的孕妇因体内自身HCG 值较高，呕吐程度也相对较重，故认为妊娠剧吐可能与HCG 水平升高有关。李伟等[5]研究表明，妊娠剧吐的发生发展与炎症机制有着密切关系。周晓梅等[6]研究结果表明，瘦素与体质量指数（BMI）和妊娠剧吐有一定相关性，妊娠剧吐的孕妇的血清瘦素水平较高，而BMI 较低。在孕期，瘦素主要来源分别为全身脂肪与胎盘。妊娠剧吐发展的内分泌通路的主要起点是胎盘，胎盘可分泌HCG、雌激素及孕激素等。有研究[7]表明，孕早期剧烈的胃肠道症状可能与胃上皮细胞的Hp 密度有关，而妊娠剧吐与Hp 感染呈显著的正相关。温明珠等[8]研究发现，未经过治疗的Hp 感染孕妇的妊娠剧吐发生率高于正常孕妇及经过治疗的Hp感染孕妇，说明Hp 感染可能与妊娠剧吐发生存在一定的关系。陈瑜[9]通过检测妊娠剧吐患者的甲状腺功能，证明了甲状腺激素升高可引起患者呕吐。据临床观察发现，精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。张新圆等[10]采用艾森克人格问卷对120 例妊娠剧吐患者与120 例正常妊娠者进行对照研究，得出妊娠剧吐患者内向型及倾向内向型性格者居多，且情绪稳定性差，说明妊娠剧吐是由生物心理等综合因素作用所致。
1.2 治疗现代医学治疗妊娠剧吐的主要原则是防止脱水，纠正酸中毒及电解质紊乱，补充营养，积极防治并发症[11]。
1.2.1 补液止吐治疗妊娠呕吐患者，由于反复呕吐且进食较少，常常出现脱水及电解质紊乱，严重者并发酮症酸中毒[12]。因此需要通过大量输液才能补充因呕吐造成的体液不足。每日静脉补液量3000 mL 左右，补充维生素B6、维生素B1、维生素C，连续输液至少3 d，维持每日尿量≥100 mL；
补钾3～4 g/d，严重低血钾症时可补钾至6～8 g/d[11]。
1.2.2 纠正酸中毒对于合并有代谢性酸中毒的患者，可以根据二氧化碳结合力或血气分析结果，静脉滴注乳酸钠或碳酸氢钠溶液，使每日尿量维持在1000 mL 以上。
1.2.3 全胃肠道营养治疗全胃肠外营养（TPN）治疗采用静脉营养药物，选用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”标准液系统，在这些标准液中再加入水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素及电解质制成混合液，输入妊娠剧吐患者体内，维持内环境的相对稳定，使患者在不能进食的状态下获得良好的营养，同时可使胃肠道充分休息，胃液分泌量减少50%～70%，使呕吐等症状迅速好转，酮体等物理化学因素对胃肠道及呕吐中枢的刺激减轻至最低限度[13]。
1.2.4 其他间苯三酚作为一种解痉止痛药物，可以有效地缓解平滑肌痉挛，对孕妇及胎儿的不良反应小，常被应用于临床治疗妊娠恶阻患者的呕吐症状。卢吕霞等[14]探讨间苯三酚治疗妊娠剧吐的临床效果，加用间苯三酚的观察组治疗有效率高达90.32%，而对照组为74.19%。
2.1 病因病机脾胃虚弱、肝胃不和、痰湿阻滞是目前中医主流的三大病因，冲气上逆、胃失和降是本病的主要病因病机。恶阻病名，最早见于《诸病源候论》，本病最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴（呕），不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”，并以干姜人参半夏丸主治妊娠呕吐不止。《妇人大全良方》记有：“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也”。《景岳全书》曰：“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆等证”，指出平素脾胃虚弱是导致妊娠恶阻的主要病因。《女科经纶》说：“妊娠呕吐属肝夹冲脉之火冲上”。《傅青主女科》提出“肾水生胎不暇化润于五脏”则“肝血太燥”，认为本病的病因为肝胃不和。
现代医家对妊娠恶阻的病因病机提出不同的论述。王永富等[15]研究242 例妊娠恶阻患者中医证型分布规律，其中肝胃不和证63 例（26.03%），脾胃虚弱证55例（22.73%），气阴两虚证33 例（13.64%），得出妊娠恶阻患者中医证型以肝胃不和型多见，病机为气滞、气逆、阴虚为主夹杂痰湿、食滞等病理因素。张静等[16]对108 例妊娠恶阻患者进行中医体质、中医证型调查，在中医体质中气虚质比例最大，为20.37%；
在中医证型中痰滞证26 例，其中痰湿质最多，为8 例；
肝胃不和证40 例，其中气郁质最多，为12 例；
脾胃虚弱证42 例，其中气虚质最多，为14 例。该研究同时与108例正常孕妇进行对比，正常孕妇以平和质最为常见，占49.07%。2 组在平和质、气郁质、气虚质、痰湿质及阴虚质人数方面比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），从而证实了妊娠恶阻患者有一定偏颇体质，发病后其证型和体质有联系。刘丽等[17]调查研究表明，妊娠恶阻孕妇中肝胃不和型所占比例最大，且焦虑、抑郁与中医证型存在一定相关性；
妊娠恶阻会引起孕妇焦虑和抑郁，恶阻越重，焦虑、抑郁程度越高。
2.2 中医治疗辨证论治是中医学的理论体系之一。不少医家及学者辨证论治妊娠恶阻临床颇有效果。马大正教授将妊娠恶阻辨证分5 型：（1）脾胃虚寒者，运用温中补虚、和胃降逆的经方加减，如桂枝汤；
（2）寒热错杂者，运用清温并用、和解寒热的经方加减，如半夏泻心汤；
（3）胃腑郁热者，运用通腑泄热、和胃降逆的经方加减，如泻心汤；
（4）寒饮中阻者，予苓桂术甘汤温阳蠲饮、行气降逆；
（5）肝胃不和者，运用清肝疏气、和胃降逆的经方，如小柴胡汤，疗效佳[18]。韩姣姣[12]总结曾敬光教授的临床经验，曾老治疗妊娠恶阻也讲究辨证论治，胃虚者用六君子汤加生姜、藿香、旋覆花；
虚寒者用理中汤加桂心、丁香；
虚热者用增液汤加竹茹、乌梅；
肝热者可用温胆汤合苏连汤。郭彩霞等[19]总结导师刘宏奇教授治疗妊娠恶阻的临床经验，刘教授辨证重视肾、肝、脾三脏，提出治疗本病应补肾、疏肝、健脾以降逆气，常选用补肾疏肝健脾的药物缓解恶心呕吐的症状，临床验证效果满意。商桂华等[20]用加味四逆散方联合针灸治疗妊娠恶阻肝胃不和证97 例，随机分为观察组（49 例）和对照组（48例），观察组给予加味四逆散方联合针灸治疗，对照组单纯给予加味四逆散治疗，结果显示观察组的临床有效率为97.96%，高于对照组的83.33%。吕娟等[21]观察针刺八脉交会穴联合揿针埋针治疗80 例脾胃虚弱型妊娠恶阻的效果，对照组给予揿针埋针治疗，治疗组在对照组基础上联用针刺八脉交会穴治疗，治疗4 周后，治疗组临床疗效显著较高及临床症状改善时间显著较优。
齐群艳等[22]用香砂六君子汤加减联合耳穴贴敷治疗妊娠恶阻，中西医治疗组临床疗效、尿酮体转阴率要优于西药对照组。虞蓓蓓等[23]观察揿针结合安胃饮在治疗脾胃虚弱型妊娠恶阻患者中的应用效果，随机分为对照组和观察组各41 例，对照组给予安胃饮，观察组在对照组基础上使用揿针，结果显示揿针结合安胃饮治疗脾胃虚弱型妊娠恶阻可以明显改善患者症状，提升治疗效果，安全性良好。龚琳等[24]运用吴茱萸贴敷神阙穴治疗妊娠剧吐孕妇，经临床观察治愈率、复发率均明显优于常规静脉补液者。张晓玲[25]运用穴位注射联合穴位敷贴治疗妊娠恶阻患者70 例，对照组常规西医补液对症治疗，治疗组在对照组基础上予穴位注射和穴位敷贴，治疗10 d 后，治疗组恶心呕吐缓解时间明显短于对照组。疏利珍等[26]在西医补液基础上加用拔火罐（中脘穴）与穴位按摩（内关、足三里、太冲穴）治疗妊娠恶阻43 例，每天1～2 次，5 d 为1 个疗程，临床效果显著。
对于本病，西医以输液对症治疗为主，虽然有一定效果，但在改善症状方面具有一定的局限性和潜在的风险。相比之下，中医治疗妊娠恶阻方式多样，有辨证的中药内服与中医外治及中医情志调理，中西医结合治疗，可明显缩短病程，减轻患者心理负担，改善妊娠结局，减少不良反应，值得临床推广。
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